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  • 王剑虹:四君子汤加减临证举隅

  • 来源: 作者: 时间:2007-02-01 23:55:14
  • 核心提示:(煤炭总医院中医科,北京100028) 四君子汤为补气的代表方剂,用于治疗脾胃气虚、运化力弱之证。临床常用此方加减治疗胃肠功能减退、消化不良、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、慢性结肠炎等消化系统疾病。笔者运
    (煤炭总医院中医科,北京100028) 四君子汤为补气的代表方剂,用于治疗脾胃气虚、运化力弱之证。临床常用此方加减治疗胃肠功能减退、消化不良、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、慢性结肠炎等消化系统疾病。笔者运用其加减治疗其它系统疾病,如慢性支气管炎、糖尿病、脑血管病、泌尿系感染、疲劳综合征、癌症手术及放化疗后、月经失调等属中气不足之证,常获良效。现介绍如下。 1 中风 案例1:患者,女,5l岁,2005年10月12曰收住院。患者做家务时突感左侧肢体力弱,左下肢活动不灵活,行走向左偏斜,左手持物不稳,曾自服两粒“大活络丸”,症状无缓解,并渐次加重,左上肢不能抬举,左下肢行走拖拽。入院时见:胸闷不舒,心悸气短,纳呆乏力,夜寐差,二便调,面黄,体胖,舌黯淡、边有齿痕,苔白膩,脉沉细略弦滑。查体:BP 150/80mmHg,左鼻唇沟略浅,伸舌略向右偏,左上肢肌力III级,远端II+级,左下肢肌力IlI级,左侧肢体痛觉减弱,肌张力和腱反射减低,左霍夫曼征(+),左巴氏征(+)。头颅CT示:右侧内囊区可见斑片状低密度影,右侧内囊区脑梗死。中医诊断:中风(中经络),辨证为气虚血瘀、风痰阻络。西医诊断:急性脑梗死,高血压病3级,高脂血症。西药予拜阿司匹林、拜新同、力平脂以抗凝降压降脂;静点灯盏花注射液以改善脑血循环治疗。中医治以补脾益肾、化痰升清、养血熄风、活血通络。药用太子参30 g,白术10 g,茯苓30 g,生黄芪30 g,葛根30 g,半夏10 g,陈皮10 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,丹参30 g,鸡血藤30 g,赤、白芍各10 g,全蝎6 g,天麻10 g,钩藤20 g,炙甘草5 g。水煎服,每曰l剂。上方加减共服20余剂,患者左侧肢体肌力明显增强,诸症明显改善,BP 135/80 mmHg,左侧肢体肌力恢复至V一级。能自行到花园锻炼。 按:本案患者平素饮食不节,进餐过饱,且食后懒动贪卧,致脾胃虚损,水谷津液不化,痰浊内生,阻塞脉络,致瘀血凝滞:且患者已过“七七”之年,天癸竭,肝肾虚。肝肾虚于下,则虚阳化风亢盛于上,痰浊瘀血挟风闭塞脉络则发为“中风”.治病必求于本,其本在脾气不足,不能升清降浊,故用四君子汤加黄芪、葛根益气升清;半夏、陈皮燥湿化痰;杜仲、桑寄生、丹参、鸡血藤、赤白芍、天麻、钩藤、全蝎以补益肝肾、养血活血、熄风通络;甘草调和诸药。中气充足,则水谷津液得以气化转输、清阳得升、痰浊得化、瘀血得消、脉络得以畅通。 2 消渴 案例2:患者,女,5l岁,因“多食易饥,血糖升高7年余”于2005年5月9曰收住院。入院证见:多食易饥,胸闷气短,体倦乏力,头晕恶心,潮热口干,颈肩背痛,指尖麻木,面圆潮红,形肥口臭,双下肢可凹性水肿(+),尿频,大便调,舌黯淡,苔微黄厚少津,脉沉细。中医诊断:消渴,辨证属脾肾不足、胃热伤津。西医诊断:2型糖尿病,脑供血不足,颈椎病。查五段血糖:早餐前lO.3 mmoL/L,早餐后2 h 14.7 mmoL几,午餐后2 h19.1 mmoL几,晚餐后2 h 14.5 mmoL/L睡前15.2 mmoL/L西药予糖适平、拜糖平降糖治疗。中药予四君子汤加减(去甘草,以免升高血糖及加重水肿):西洋参10g,白术12g,茯苓30g,黄芪30g,葛根20g,丹参30g,黄芩10g,黄连8g,天门冬15g,麦冬15 g,女贞子15g墨旱莲15g枸杞子15 g。每曰l剂,水煎服。上方加减服药20余剂,复查五段血糖:早餐前7.5mmoL几,早餐后2 h 6.4mmoL几,午餐后2 h 6.2 mmoL几,晚餐后2 h 6.8 mmoL几,睡前7.2mmoL/L口干易饥、头晕、气短等诸症明显改善,双下肢水肿消失,体重下降2 kg,自觉较前力增身轻。 按:本案属“中消”。医者多认为其病机为燥热伤阴,故见消谷善饥,多用养阴清热之法治之。然笔者观察,今人之消渴,中老年体肥者多患,现代医学责之于胰岛素抵抗。胰腺为分泌胰岛素及胰液的重要消化器官,糖尿病的产生是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足所致。而胰脏属中医“脾”之功能范畴,与脾的关系至为密切。《内经.五变》曰:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”本患者平素饮食不节,嗜食肥甘厚味,致脾胃不堪重负,久则受损,脾气虚弱,则不能运化水谷津液,故生痰湿,郁而化热,化燥伤津,加之肥甘之品易生痰热,损伤胃阴,发为消渴。故阴虚燥热责之于脾虚不能升清降浊,脾虚为本,燥热为标,故用四君子汤加黄芪、葛根益气升清,脾气健旺则痰热不生;黄芩、黄连、天门冬、麦冬以清热养阴;丹参养血通络;女贞子、墨早莲、枸杞子以滋补肝肾、潜降虚热。 3 淋证 案例3:患者,女,73岁,2004年5月27曰来诊。反复发作泌尿系感染1年余,此次复发1周。证见小便涩淋不畅、尿频,自觉小腹下坠,体倦乏力,气短懒言,纳食不馨,夜寐差,大便调,舌体胖、质淡红、边有齿痕,苔白厚腻,脉沉细。尿常规:白细胞(+++),镜检WBC满视野。曾服中药汤剂l周,药用栀子、苦参、生地黄、牡丹皮、黄柏、土茯苓、瞿麦等苦寒清热利湿之品以及静点左克抗菌治疗,但诸症不减,反有加甚之虞。中医诊断:淋证,证属中气不足、湿热下注。西医诊断:泌尿系感染。治以健脾益气,兼以清热利湿之法。方用党参10 g,苍、白术各10 g,茯苓15 g,生黄芪30 g,黄精20 g,山药15 g,生薏苡仁30g,山茱萸log,车前子log,黄柏log,鱼腥草30g,生甘草6 g。水煎服,每曰1剂。服7剂后,诸症皆轻,尿常规正常。因患者未坚持服药,出现反复之证,遂又来诊,嘱其坚持服用上方加减2月余,随访1年未复发。 按:患者年过“古稀”,家中有久病之人,长年护理,操劳过度,忧思焦虑。思伤脾,劳伤肾,致脾肾虚损,气化失职,湿浊内停,郁而化热。“邪之所凑,其气必虚”,“邪不能独伤人”。脾肾不足,元气亏虚,则虫毒得以入侵,与下注膀胱之湿热合而为病,致膀胱气化功能失常,发为淋证.如一味应用苦寒清热、利湿通淋之品,则进一步损伤脾肾,病情反而加重.笔者以四君子汤加黄芪、黄精、苍术、山药、生薏苡仁、山茱萸补脾益肾、气化湿浊;佐以黄柏、鱼腥草、车前子、生甘草以清热利湿、祛虫通淋。脾肾之气充足,则湿浊得化、虫毒得祛、淋病得愈。 4 肿瘤术后 案例4:患者,女,61岁,2002年3月5曰来诊。1年半前.因子宫内膜癌在外院行子宫切除术。诊时见:面色无华,倦怠乏力,气短腰痛,纳呆食少,夜寐欠安,二便尚调,舌质淡红、舌尖偏红,苔白腻,脉沉细略弦。辨证为脾肾两虚、肝郁气滞。拟健脾补肾、疏肝理气,兼以解毒散结。药用太子参30 g,白术lOg,茯苓15g,生黄芪30g,当归15g,川芎10g,白芍10g,熟地黄15 g,桑寄生15 g,柴胡10 g,香附10 g,夏枯草15 g,猫爪草15 g,土茯苓15 g。水煎服,每曰1剂。服14剂后,患者精神体力明显恢复,诸症明显改善。服用上方加减近2年,因病情平稳,一般情况良好,改为上方加减研末做水丸,每次10—15g每日3次口服,坚持服药至今,每年复查盆腔B超,均未发现异常,现每曰坚持户外活动。 按:患者长期生活困难,操劳过度,情志不舒,忧思抑郁,加之年老体衰,致脾肾虚损,肝失疏泄。气虚则津液不化,痰浊内生,郁而化热。气为血帅,气虚则血滞,气滞则血瘀。痰瘀互结,毒热内生则发为癌肿。术后气血亏虚,故用四君子汤加四物汤气血双补,扶植正气;加熱地黄、桑寄生补肾益精:柴胡、香附疏肝解郁;夏枯草、猫爪草、土茯苓解毒散结,防止肿瘤复发转移。“正气存内,邪不可干”,元气充足,则痰瘀毒瘤难以滋生。 5 结语 “土为万物之母”,脾胃居于中焦,为五脏六腑之枢纽,气血生化之源。《脾胃论》言:“元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之”,“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”说明脾胃是元气之本,元气是健康之本,脾胃伤则元气衰,元气衰则疾病产生;并指出“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”,“脾胃虚则九窍不通”。脾气生发,谷气上升,元气充沛,生机才能洋溢活跃;反之脾气不足,则清阳不升,浊阴不降,五脏六腑四肢百骸无气血之充养,而被浊气所侵,失去正常功能而为病。笔者临证对各种不同病证,探求病之源,凡由中气虚损引起之诸病,皆用四君子汤加减培土益气,以助生化之源,恢复脾升清降浊之功,则元气复,清气升,浊气除,病无所由生也。“异病同治”亦意在其中矣。

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