利胆排石药在胆石症中的应用概况

    近年来，随着饮食结构的改变及检查手段的普及，胆石症的发生率呈上升趋势。胆石症是指在胆囊或胆管中形成结石，根据化学成分的不同分为：胆固醇结石、胆色素结石和混合型胆结石。胆结石属于中医“胁痛”、“黄疸”、“胆胀”等范畴，中医药以其效果显著，毒副作用少，价格低廉等特点在胆石症的治疗中发挥着重要作用。
  

  中医理论认为，胆为中精之腑，附属于肝，主疏泄，人体胆腑功能以疏泄通降为顺，胆石发病缘于肝气郁结，情志不畅，寒温不调、外邪内侵，饮食不节，以致肝胆气滞，湿热壅阻，通降失常，疏泄失调而引起胆气郁结久熬成石。邱明路认为胆石症分为气郁型(静止型)、湿热型(急性型)和瘀阻型。根据胆石症不同的临床证型，常用的治法有：疏肝利胆、理气运脾、清热利湿、活血化瘀和软坚散结等。其中，清热利湿、疏肝理气、活血化瘀药在临床文献中有很多大剂量应用的报道，故在此总结大剂量利胆排石药在胆石症中的应用。本文中的大剂量中药是指单味药在方剂中用量超过30g。用药之大剂量，临床一脉相承，由来已久，早在《尚书•说命》就提出“药不瞑眩，厥疾弗廖”。一首方剂要想取得疗效，除了辨证准确无误、理法恰合病机之外，基础有效剂量便是一个突破口。
 

1清热利湿药
 

1．1 金钱革单独大剂量应用  临床中，金钱草主要用于治疗肝胆结石、胆囊炎及尿路结石等。金钱草可清热利湿，使湿热从小便而去，正中胆石症湿热蕴结之病机，符合胆为“中清之府”的特点。常配伍鸡内金、海金沙等药物用于排石。大剂量的应用可增加其利胆排石之功。金钱草性甘、咸、微寒，归肝、胆、肾、膀胱经，具有清热利湿、通淋、消肿的功效。实验研究金钱草具有抗炎利胆的作用，能促进胆汁分泌及降低胆汁中游离胆红素和钙离子的含量，从而抑制胆红素结石的形成。还能明显降低血清中总胆固醇和甘油三酯的含量，提高高密度质蛋白的含量，通过调节脂质的代谢达到防治结石的作用。也有实验证明金钱草可明显的促进胆汁分泌、松弛胆囊平滑肌、增加胆囊的排空。石泽武用自拟金鸡胆石汤治疗胆石症82例，其中金钱草100g，鸡内金15g，虎杖30g，柴胡、枳壳、青皮、蒲公英、郁金、延胡索各10g，香附、茵陈各15g。随证加减，一日一剂。有效率79．55％，明显高于对照组(单用优思弗)的47．37％。曹忠义等用自拟清胆化石汤(清热化湿，疏肝利胆，行气止痛)治疗胆石症25例，重用金钱草60g，柴胡15g，延胡索20g，川楝子13g，通草13g，黄芩13g，蒲公英30g，茵陈13g，生牡蛎30g，皂角刺13g，九香虫9g。便秘者加芒硝6g冲服。每日1剂，水煎分2次温服。其中18例结石完全排出，5例结石较前变小，2例未见明显改变。孟宪萌等采用三金利胆排石汤76例：金钱草50g，鸡内金、郁金、柴胡、青皮、茵陈、栀子各20g，香附、砂仁各15g，木香、元胡各10g，甘草5g，大黄10g后下。每日1剂，早晚分服，每次100ml，以4周为一个疗程，连续观察2个疗程。治疗期间均停用其他利胆消石药物。总有效率达82．9％，疗效可靠，安全可行。
 

1．2金钱草配合茵陈、蒲公英大剂量应用茵陈自古即是利胆退黄之佳品，舒达肝气兼能清热利湿。药理研究表明茵陈能加速胆汁排泄，改善胆汁淤结，在增加胆汁分泌的同时，也能增加胆汁中的固体物、胆酸和胆红素的排出量；且其挥发油能增加大鼠的胆汁分泌。蒲公英清热解毒，消肿散结，主人肝经、胃经，可清肝、胃之火，消肝之结气。钱鑫等人将离体胆囊条置入37°C的10ml恒温麦氏浴皿krebs液中，采用BL-420生物信号记录系统描记胆囊条收缩张力曲线。与对照组比较，蒲公英煎剂可提高中国白兔胆囊平滑肌收缩张力，推论其作用机制可能选择性部分是通过阻断M、B、a、H受体所介导。林长春、潘志明观察利胆排石汤治疗肝胆湿热型胆结石的临床疗效。重用金钱草、茵陈、蒲公英各50g，木香25g，姜黄25g，大黄10g，枳壳20g，连翘15g，白芍10g，延胡索20g，甘草6g。日1剂，水煎取汁200ml，早晚分服。总有效率明显优于对照组，疗效显著，有针对性，副作用少。利胆排石汤方中重用金钱草、茵陈及蒲公英清热利湿治黄，配伍其他行气利胆排石药在治疗肝胆湿热型胆结石取得较满意。
 

2疏肝理气药
 

2．1郁金郁金为血分之气药，行气解郁，凉血破瘀。其性寒入肝胆经，能清热利胆退黄。姜宏伟等人通过LSD多重比较显示，使用大量郁金与使用常规量及不使用郁金间对降低血清总胆红素均有非常显著性差异(P=0．001、P=0．000)，而使用常规量及不使用郁金间无显著性差异(P=O．119)。刘宇富在临床治疗探索中发现：郁金40-70g具有安石解痉止痛之功，80～90g时具有溶石排石利胆的作用，经验方安石方和溶石方中均以大剂量郁金为主药，配伍白芍、延胡索、夏枯草、丹参、茵陈、海浮石、鸡内金、大黄、枳壳等，水煎服，日一剂，40剂为一个疗程，服用l～2个疗程即可。邱志济等人临床体会到郁金用于虚实夹杂之胆石证，即使剂量稍大，亦不损正气，此乃有病病当之也。
 

2．2青皮、茵陈联合大剂量应用青皮为临床中常用的理气药，性味苦辛，微温，有破气行痰、消积除满之功效。青皮破气之力雄，多用于肝郁气滞之胆石症。《本草蒙筌》：“老弱虚赢，尤宜全戒”，在临床中大剂量应用时要慎重。青皮能松弛奥迪括约肌、收缩胆囊、促进胆汁排泄。刘明凤等治疗肝胆气郁，湿热蕴结之胆石症，用茵陈、青皮各50g，金钱草、郁金各30g，槟榔20g，鸡内金、大黄、延胡索、香附、砂仁各15g，姜黄10g，加水煎成剂，每日1剂内服2次。
 

2．3威灵仙威灵仙其味雄厚，善走窜十二经，具有散风祛湿，行气通络的功效，多用于治疗气滞痰凝血瘀之症。现在药理研究表明可降低血清胆固醇浓度和促进肝胆汁分泌，具有一定的利胆作用。方新生用单品威灵仙每日100g，煎水代茶饮，治疗胆囊内泥沙样结石，3月后行B超复查，未见阴影。无论寒热虚实，威灵仙皆可用之。其剂量是病情而定，久病宜重，可达30～100g。
 

3活血化瘀药
 

   赤芍：赤芍性味酸、苦、微寒，入肝经，具有清泻肝火、散结消瘀、止痛的作用。程淑红等在临床中用灵芍汤加减治疗肝胆郁热、气滞血瘀型胆囊炎伴胆结石，以赤芍30-50g为主药，配伍威灵仙、金钱草、柴胡、木香、大黄、枳壳、甘草、青陈皮等，总有效率达94％。在临床实践中发现：赤芍用量大于30g时效果显著。赤芍总苷的具有一定的退黄降酶作用，其作用机制可能与增加胆汁分泌量，增强肝微粒体氧化酶的活力，增加肝脏解毒的能力，提高uDPG—T的活性，促进胆红素代谢等有关。
 

    综上所述，临床在治疗胆石症中，常用到的大剂量药物有：金钱草、茵陈、蒲公英、郁金、青皮、威灵仙、赤芍等。可单独加大剂量，也可配伍加大剂量。运用中医药治疗胆石症，必须根据患者的具体情况辨证施治，合理应用大剂量中药。胆石症的形成多与七情郁结、寒温不适，饮食不节、虫积等因素有关，引起中焦湿热蕴结或肝胆气郁，日久也会影响气血的运行，以至胆汁排泄不畅，炼液为石，故在大剂量药物的选择上多用清热利湿、疏肝理气及活血化瘀等，文中所举的中药在临床中多用，而且l临床报道的不良反应少见，故可以在辨证论治的基础上合理应用。当然，大剂量的应用可能与医生的用药习惯有关，在应用时要综合辨证，注意其不良反应，不可盲目应用。

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