中医药治疗小儿腹泻的研究进展

  小儿腹泻一般指大便次数增多，粪质稀薄或泻下如水样为主症的一种小儿常见病，以6个月至2岁婴幼儿发病率最高且多为功能性腹泻。本病一年四季均可发生，尤其在夏季和秋季时发病率相对较高，不同季节发病，其证候表现不同。此病属中医学“泄泻”的范畴。由于腹泻是儿科临床常见的一个症状，并非独立的病名，且导致小儿腹泻的致病因素颇多，患儿病情也较复杂，许多疾病都可引起小儿腹泻的发生。治疗方面主要是运用中医辨证施治，并配合针灸、按摩、外治法等多种方法，取得良好疗效。笔者拟将中医药对小儿腹泻病的有关认识及近年来诊治该病的研究进展作一综述。
l病因病机
    中医学中有关泄泻的病因病机早在《素问•阴阳应象大论》已有记载“春伤于风，夏生飧泄”、“湿胜则濡泄”，指出泄泻与气候变化的关系。黎炳南认为泄泻好发于秋季、尤其秋冬之间的小儿腹泻，与秋冬之间寒邪渐生，早晚凉热多变的季节变化不无关系。因湿与脾土同类相召，故湿邪内伤，首犯脾胃，故《幼科方书》云：“泄泻不离乎湿。”。《诸病源候论•小儿杂病诸候》就曾提出“小儿肠胃嫩弱，因解脱逢风冷乳食不消而变生吐利也”，进一步说明小儿腹泻与其脾胃虚弱有关。赵琼等认为，小儿腹泻的病因包括外感六淫、食积损伤气阴、暑热耗气伤阴、久泻气阴两虚、妄投温燥等。张涤发现小儿腹泻的原因多为抗生素等药物的使用不当所导致，认为抗生素等药物多为苦寒泻火之品，易耗损脾阳，致脾胃运化功能失常，水谷不化，停聚生湿，下趋大肠而为泄泻。因此，小儿腹泻的病因以感受外邪、内伤乳食、脾胃虚弱及脾肾阳虚、失治误治为主。
  无论由何种病因所致，小儿腹泻的病变部位在脾胃，病机为脾胃运化失常，清浊相干，并走大肠。因小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，运化力弱，若脾胃受损，则水反为湿，谷反为滞，精化之气，不能输化，致合污下降而泻利，故《幼幼集成》云：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。”张士卿亦认为小儿腹泻日久不愈，不外乎与脾虚、湿邪有关，当以脾虚为本，湿邪为标。“湿”的产生不论因于寒或因于热，只要人体内有“湿胜”的情况，在临床上就出现腹泻症状。
2辨证分型
  临床上通常将本病分为五型，即风寒外束、乳食内伤、湿热内蕴、脾虚失运、脾肾阳虚。．《小儿卫生总微论方•吐泻论》以病因不同将泄泻分为“冷泻”、“热泻”、“冷热泻”、“惊泻”等，《医宗金鉴•幼科杂病心法要诀》则在此基础上又增加了伤乳停食、脾虚中寒两型。刘兴虎认为可将小儿腹泻分为急性腹泻(暴泻)和慢性腹泻(久泻)两种类型。急性腹泻包括风寒腹泻、暑湿腹泻、寒湿腹泻；慢性腹泻包括脾虚腹泻、脾肾阳虚腹泻。郝桂宏将腹泻患儿予以辩证分型治疗，分为脾虚泄、湿热泄、风寒泄、伤食泄。赵坤认为“湿饮”贯穿小儿秋季腹泻发病的始终，故从“湿”治泄为基本原则，并辨虚实寒热将秋季腹泻常症分为寒湿泄、湿热泄、伤食泄、脾胃虚弱型四大类。
3治疗
3．1  一般治疗对于小儿腹泻必须减少食量或禁食，代以米汤、淡糖盐水，尽量减轻胃肠负担。水、电解质紊乱及酸碱失衡患儿要采用液体疗法：对于腹泻脱水的预防，及轻度、中度脱水，可给予口服补液盐治疗；中度以上脱水或吐泻重或腹胀的患儿应当静脉补液，及早纠正水电解质及酸碱失衡。此外还需进一步对症治疗，如抗病毒、纠正肠道菌群失调、保护肠黏膜等治疗。另外，对于小儿高发的秋季腹泻，可口服轮状病毒疫苗加以预防。
3．2  内服中药临床中，多数患儿在经西药治疗后腹泻仍反复发作，经久难愈。而应用内服中药治疗小儿腹泻时，除西医液体疗法外，不用其他任何西药治疗就能收到很好的疗效。有医家根据患儿腹泻证型，将内服中药治疗分为清热利湿法、消导代积法、温肾补脾法、扶正固涩法。如王俊花将胃苓汤(五苓散和平胃散组成：以苍术、厚朴、陈皮、甘草、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝为基本方。)加减共治疗小儿腹泻176例，其中痊愈96例，占54．5％；有效67例，占38．1％；总体有效率92．6％。程国珍以黄芪建中汤(黄芪5—12g，炒麦芽、大枣、苍术各6一lOg，茯苓6～8g，桂枝、白芍、党参、白术、葛根各5—8g，炙甘草6g，槟榔3—6g，木香2—6g)加减治疗小儿腹泻，全方通过温中补虚、温建中阳而和阴、和里缓急、行气止痛、健脾渗湿而止泄。结果59例患儿显效45例，有效10例，总有效率为93．2％。李清运用加味葛根芩连汤(葛根6g，黄芩6g，黄连5g，炙甘草4．5g；腹胀加厚朴6g，木香6g；呕吐加竹茹6g，橘皮4．5g；发热流涕加藿香，柴胡，生石膏；挟滞加山楂9g，神曲9g。)治疗婴幼儿秋季腹泻(湿热泻、热重于湿)，52例患儿中显效19例，有效31例，总有效率为96．15％。脾胃虚弱、运化无力的患儿，江冬生运用自拟参苓止泻汤给予治疗，全方以益气补中，健脾养胃为主，兼以化湿醒脾止泻，收到较好的临床疗效。
3．3外治法
3．3．1针灸疗法针法是用毫针针刺穴位，疏通经络，扶正祛邪，调节脾胃功能，以达到止泻、消炎、止痛的目的。艾灸具有散寒通络、活血逐痹、回阳固脱、消瘀散结以及防病保健的功效。《本草正》中就记载有“艾叶，能通十二经。善于温中逐冷，行血中之气，气中之滞”的作用。闰文武以中脘、天枢(双侧)、上巨虚(双侧)、足三里(双侧)为主穴治疗50例腹泻患儿，急性腹泻加刺合谷(双侧)、曲池(双侧))；迁延性腹泻加灸关元、脾俞(双侧)、神阙(隔姜片用艾柱灸，每穴五壮)；伴水样便者加刺阴陵泉(双侧)、三阴交(双侧)。与单纯给予口服、静脉输注西药治疗组对比治疗后发现，单纯针灸治疗组的疗效更为显著，总有效率为94．0％，而单纯西药组的有效率为71．7％。黄宪红治疗小儿腹泻时，主要以主穴中脘、天枢、足三里为主，以公孙、曲池、内关为配穴，采取快进快出方法进行治疗。‘结果60例小儿腹泻患者中治愈52例，占87％；有效8例，占13％；无效0例，总有效率为100％，效果显著。陈淑荣在治疗腹泻患儿时采用足三里、阴陵泉、天枢、四缝为主穴，根据中医辨证分为伤食型、脾虚型、寒湿型、湿热型和阳虚型五类，并根据不同分型采用不同针灸手法予以治疗，疗效确切。对于小儿慢性腹泻，灸法的疗效更为显著，如徐秋菊独灸神阙穴，50例患儿痊愈45例，占90％，显效4例，占8％，总有效率为98％。唐英则选取关元、神阙、足三里(双侧)，20例患儿治愈17例，好转2例，有效率为95．0％。
3．3．2推拿疗法推拿主要是刺激穴位，帮助疏通经络，从而达到调节人体内部各种气息的功效。和成人相比，小儿具有脏腑娇嫩、穴位敏感的特性。根据辨证分型施以相应的手法治疗，主要选取患儿的特定穴，以增强患儿脾胃的运化及升清降浊的功能，同时促进患儿肠内消化酶和胃酸的分泌，提高酶活力以进一步提高患儿的机体免疫力和消化功能，抵御侵袭，促使患儿迅速恢复脾胃功能。推拿治疗多在手部反射区、腹部及背部穴位处进行操作，同时辨证加减配穴，如陈志伟[22 3以健脾利湿为主要治疗原则，以推脾经、推大肠、摩腹、揉龟尾、推七节骨、捏脊为基本方法治疗小儿腹泻34例，显效29例，有效3例，无效2例，总有效率为94．1％。柳晓峰将腹泻患儿分为伤食泻、脾虚泻、湿热泻、寒湿泻四种证型，并根据不同证型施以相应手法治疗，疗效显著。刘志新发现患儿多为脾虚型泄泻，故采用健脾和胃、利湿止泻为基本治疗方法。以分手阴阳、补脾经、补大肠、运土入水、推三关、揉足三里、推上七节骨、捏脊为主要治疗手法。结果172例患儿全部治愈。
3．3．3穴位贴敷疗法肚脐，穴名神阙，属任脉的一个重要穴位，能起到调节各脏腑生理活动的作用。神阙亦是胎儿出生前从母体获取营养的通道，“总理人体诸经百脉，联系五脏六腑，四肢百骸，五官九窍、皮肉筋膜”。从脐部给药有利于药物归经，药效得以循经直达病所，达到驱除病邪、扶助正气的目的。现代医学认为，脐部皮肤薄弱，更易于药物的穿透与吸收。穴位贴敷克服了小儿不易用药的特点，操作简便，疗效显著，家长患儿均易于接受。刘红将丁桂儿脐贴(主要成分为丁香、肉桂、荜茇)贴敷于患儿神厥穴，因其具有温中健脾，散寒止泻的作用，可明显提高治疗小儿腹泻的作用。苗金娣以吴茱萸研细粉贴敷患儿神阙穴，同时配合捏脊治疗小儿腹泻179例，结果l疗程治愈者97例，占54．19％；2疗程治愈者69例，占38．55％；3疗程治愈者13例，占7．26％；经治疗后患儿全部治愈。
3．3．4穴位注射临床应用穴位注射治疗小儿腹泻多采用山莨菪碱、维生素B1、维生素K1等药物注射于足三里穴。如齐文辉在综合治疗(助消化、抗感染、补液)的基础上给予山莨菪碱双侧足三里穴封，每日1次，共治疗132例，显效82例，有效46例，总有效率97％。左军在常
规纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等综合治疗基础上，加上维生素K1 5～lOmg／d于双侧足三里穴交替作穴位注射，每日1次。共治疗35例患儿，其中显效21例，有效10例，总有效率达91．2％。
3．3．5其他外治方法此外，还有一些外治疗法用于小儿腹泻的治疗亦能收到良好的临床疗效，诸如中药浴足疗法、中药灌肠、足部反射区按摩疗法、壮医药线点灸、刺血、拔罐、刮痧等疗法。杨士珍等运用地锦草合剂足浴治疗小儿夏季腹泻60例，4d治愈率41．7％，7d治愈率93．3％，疗效优于单纯西医对症治疗。吕菊等[32 J取胃俞、脾俞、大肠俞、足三里、中脘、天枢、内关为主穴辨证加减，以刮痧油为介质，刮至皮下有瘀点瘀斑为度，共治疗30例患儿，总有效率100％。
4小结
    小儿腹泻是儿科的常见肠道病、多发病，其发病率仅次于呼吸道感染。患儿腹泻若迁延不愈，直接影响患儿营养吸收及其生长发育，亦是导致营养不良的重要原因。小儿腹泻在临床上病因不同、症状不同，须强调辨证治疗。而从临床证实，中药内服、针灸、推拿、穴位敷贴及注射、中药足浴、刮痧等外冶法对小儿腹泻行之有效，正是符合吴师机外治之理，即“内治之理”的理论。小儿腹泻多责之于脾胃，“湿”邪为盛，内服中药以除湿健脾，外治施术部位亦多是取脾经、胃经、小肠经及任、督二脉的腧穴，从而调动全身的抗病能力，调整脾胃及大小肠的功能。临床须针对不同患者选用相应方法，以达到提高临床疗效目的。

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