民间诊疗技术评估要素分析

  民间中医药工作很久以来一直都在争议中前行。近几年，国家中医药管理局出台相关文件，要求全国各地做好民间特色诊疗技术与验方的收集、整理、评价以及推广工作。目前较为紧迫的任务应该是依据相关政策，建立一套行之有效的民间特色诊疗技术与验方收集、整理、评价、推广的规范化标准操作流程。其中，较为重要且困难的问题是如何高效地对一项民间技术或验方作出客观评价。
  上海市中医药研究院特色诊疗技术研究所的研究人员对全国201名中医药专家进行问卷调查，结果显示：绝大部分专家对民间诊疗技术的印象偏于正面并持支持态度，认为民间诊疗技术确有其价值，但挖掘工作存在缺陷，如缺乏科学的筛选评价机构及手段，导致其成果公认度不高。在此基础上，经大量文献查阅、专家意见征求、民间实地走访，初步列出评价一项民间诊疗技术的16项评估要素，以问卷的形式对各地中医系统专家进行调查，并对数据进行相关统计分析。
l材料与方法
1．1专家问卷的制定通过大量文献的查阅、专家意见征求以及民间实地走访，参照国家中医药管理局《民间医药评估指标体系表》，初步总结出评价一项民间诊疗技术的16项评估要素，分别是文献依据、应用年数、应用区域、疗效评价、专利申请、得奖情况、文章发表、中医特色、适用人群范围、推广应用前景、社会效益、经济效益、技术稳定性、简便性、创新性、安全性，要求被调查者对每一项要素从0～100进行打分。0为最不重要，100为最重要。
1．2调查对象及问卷回收情况随机选取沿海发达地区以及内地相对贫困地区的从事中医或中西医结合教学、科研、临床工作的专家，采用被调查者自填问卷的方式进行。问卷填写时间3—4 min。合格问卷的判断：①一般信息中除姓名、单位名称外的项目必须填写；②缺失和漏填的问题不超过全部的5％。
    共回收调查问卷201份，回收率100％。地域分布情况：广东49份，上海65份，河南26份，四川38份，新疆23份，天津1份。
1．3统计学方法资料经审核无误后在Excel 2003中录入数据，采用SPSS 17．0进行各项评估要素得分均数的描述性统计、聚类分析、方差分析、单因素t检验等方法对相关数据进行统计。
1．3．1  总体均数的描述性统计分别对16项评估要素的统计数量、极大值、极小值、均值、偏度、峰度进行描述性统计，得出均值最高的评估要素。
1．3．2评估要素分类采用R型系统聚类分析方法，其中个体距离用平方欧式距离定距，类间距离采用平均组间链锁距离。
1．3．3按地区分类进行方差分析分别对广东、上海、四川、河南、新疆五个地区各项要素均数的差异进行显著性检验，取P<0．05认为有统计学意义。
1．3．4各地区得分均值单因素t检验对上述显著性P<Q05的评估要素进行单因素t检验，以进一步得出Slg．(双侧)值，取Sig．(双侧)值<0.05认为有统计学意义。
2结果
2．1各评估要素总体均数分析分别对调查问卷中评价民间诊疗技术的16项评估要素的极小值、极大值、均值、标准差、偏度、峰度进行了描述性统计。表1中第二列n表示予以统计的有效值数量。搜集到的201份调查表中某些数据因缺失或无效，则予以剔除。表中16项评估要素的有效值统计数量分别在192—201不等。每项评估要素数据的标准差在16．503—30．866之间不等，其分布呈现正态或近似正态分布，某些数据虽为偏态分布，但经处理可成为正态或近似正态分布。见表1。
 
    表1所示：“安全性”要素均值达到90．60分，名列16项要素之最，依次顺序为疗效评价、技术稳定性、社会效益、推广应用前景、简便性等，其中以得奖情况的平均值为最低，仅为安全性均值的1／2左右。可见，各项评估要素在评价一项民间技术时的重要性不等，这需要在评价一项具体的民间诊疗技术时得到充分反映。
2．2评估要素系统聚类分析为了更为清晰地反映16项评估要素的重要性，本研究利用SPSS软件对数据做R型系统聚类分析，并画树状图谱示16项评估要素大致可以分为4类：适用人群、推广应用前景、社会效益、简便性为一类；技术稳定性、安全性、疗效评价为一类；中医特色、经济效益、创新性、应用年数、应用区域为一类；得奖情况、文章发表、专利申请、文献依据为一类。分别计算各类评估要素均值及其占总体的百分比，可将其分级，见表2。
 
2．3不同地区专家对评估要素意见的方差分析利用SPSS软件对各个地区中医系统专家关于评估要素的评分均值进行比较，主要包括广东、上海、新疆、河南、四川，目的是评价不同地区专家对评估要素的意见是否具有差异性。结果显示：广东、上海、新疆、河南、四川5个地区专家对评价一项民间技术评估要素的意见总体一致，尤其是对于安全性与得奖情况这两项的看法不谋而合，均认为安全性最重要，得奖情况最不重要。若从排序1至10范围来看各项评估要素，不同地区专家意见还是存在着一定的差异性。如上海地区专家认为中医特色较为重要，将其排在第3位，而其他四个地区专家将其排到第8、第9位。关于疗效评价，广东、上海、河南专家认为相当重要，排在第2位，而四川、新疆边远地区的专家将其排在第5、6位，认为相对不是很重要。为进一步分析其差异性，我们对数据进行ANOVA方差分析，对各项要素不同地区均数的差异进行显著性检验，结果见表3。
 
  上表3显著性一列显示得奖情况、文章发表、中医特色、适用人群范围、推广应用前景5项P值均小于0．05，具有统计学意义，可推断出造成这5项数据差异的原因与地区相关。而其他未列出的11项P值均大于0．05，认为数据差异由随机因素造成，与地区无关。
2．4各地区评估要素得分均值单因素￡检验为找出哪个地区专家意见与其他地区具有显著性差异，本研究进一步对上述表3中显著性P值小于0．05的5个评估要素数据进行单因素t检验。关于五项评估要素单因素t检验结果显示：其中得奖情况、文章发表、中医特色这3个评估要素，上海地区sig（双侧)值均小于0．05，说明具有统计学意义；对于适用人群范围，新疆地区sig（双侧)值小于O．05，具有统计学意义；而对于推广应用前景这一项，各地区sig(双侧)值均大于0．05，无统计学意义。结果见表4。
 
3讨论
3．1安全性是评价一项民间诊疗技术的核心要素。通过对各项评估要素进行均值描述性统计，可知被调查者中大部分人认为评价一项民间民间诊疗技术首先应该考虑其安全性问题，其次是该项技术的疗效评价、技术稳定性等，其中专利、获奖、论文等被认为是最次要的。中医学的确有许多特色诊疗技术散在民间，民间有宝藏值得挖掘，但同时也看到其间鱼目混珠、参差不齐，评估一项民间诊疗技术应该在保证其安全性的前提下，再予以考虑其他要素，这是十分必要的。
    此外，专家普遍认为评价一项民间诊疗技术的16项评估要素，其重要性不等。据数据聚类分析，我们将16项评估要素分为4个等级类别，其中第1级安全性、疗效评价、技术稳定性，其均值占总体的30％；第2级社会效益、推广应用前景、简便性、适用人群范围占28％；第3级中医特色、应用年数、经济效益、创新性、应用区域占25％；第4级文献依据、专利申请、文章发表、得奖情况占17％。假设总分为100分，那么第1级共30分，平均各10分；第2级28分，平均各7分；第3级25分，平均各5分；第4级17分，文献依据5分，其他3个要素各4分。按照评估要素重要性不等分级，并赋予其相应的分值进行评分，这种评价方法更显客观公允。
3．2不同地区专家对评估要素的意见总体趋于一致，部分具有差异性。通过对各地区16项评估要素均值的方差分析显示，各地区专家对得奖情况、文章发表、中医特色、推广应用前景、适用人群范围这五项评估要素的意见具有统计学差异。
    对5项评估要素进行单因素t检验，显示上海地区专家关于得奖情况、文章发表、中医特色这3个要素的意见与其他地区专家有显著性差异，上海地区关于这3个要素的样本均数都显著高于总体均数，说明与其他地区相比，上海地区专家更为重视得奖情况、文章发表、中医特色。新疆地区专家关于适用人群范围的意见与其他地区专家有统计学差异，其样本均数显著高于总体均数，表示对于适用人群范围这一要素，新疆地区专家比其他地区专家相对更为重视。各地区专家关于其他13项评估要素的意见相同或无差异。
    综上所述，关于不同地区专家对评估要素的意见，广泛而言有地域差异，尤其是得奖情况、文章发表、中医特色、适用人群范围等。但若从各项要素总体排序来看，各地区专家关于各评估要素重要性问题意见依然趋于一致，依次为安全性、疗效评价、技术稳定性、社会效益、推广应用前景、简便性、适用人群范围、中医特色、应用年数、
经济效益、创新性、应用区域、文献依据、专利申请、文章发表、得奖情况。虽然文章发表、得奖情况总体均数居于最后，但上海地区专家相对更为重视这两项要素。
3．3重点收集各个地区中医界权威人士关于评估要素的意见。权威人士的意见往往具有指导性、引领性作用，应有较大参考价值。比如本次调查中，中国工程院院士张伯礼认为安全性、疗效评价、推广应用前景、社会效益、技术稳定性最为重要，而简便性相对而言并不那么重要，另外他还提到实用性要素也应是评价一项民间诊疗技术不可或缺的要素。又如上海严世芸教授对疗效评价、推广应用前景、技术稳定性、中医特色、安全性打分均为100分，认为这5项评估要素最为重要。而颜德馨教授提出应该在工作中特别注意防范少数骗子借中医之名谋取私利，甚至损害民众健康。
4结谙
    通过上述对民间诊疗技术评估要素专家调查问卷数据的统计分析，可知评价一项民间技术的核心评估要素是安全性问题，以下依次为疗效评价、技术稳定性、社会效益、推广应用前景、简便性、适用人群范围、中医特色、应用年数、经济效益、创新性、应用区域、文献依据、专利申请、文章发表、得奖情况。根据16项评估要素的重要性不等，可将其按等级赋予相应的分值进行计分。各地区专家对评价一项民间技术评估要素的重要性问题意见总体趋于一致，部分具有差异性。
    对民间诊疗技术进行筛评整理，研究推广，应是形成和发展中医药特色专科的一条重要之路。我国现有民间中医人数众多，他们利用祖传或师承的一技之长为民众服务，其中不乏医术高明、身怀绝技之土，亦有图谋不轨、招摇撞骗之徒。去粗取精、去伪存真过程必不可少，上述“评估要素专家调查问卷”的目的也即是如此。我们可以根据以上调查分析结果，进一步完善筛选评价民间诊疗技术的方式方法。

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