相关药物研究获进展或走出马兜铃酸阴影

    1993年，比利时学者Vanherweghem提出，100多名女性在服用了含有广防己的减肥药“苗条丸”后，出现慢性肾功能衰竭，需要肾移植或者做血液透析治疗，并将之归因于中草药中含的马兜铃酸，称为中草药肾病。

    1998年，英国发现两例因治疗湿疹而服用含马兜铃酸中药引起肾功能衰竭的病例。此后，日本、美国、加拿大、澳大利亚、法国等国家也先后报道了一些类似病例。

    1999年，英国药物安全委员会（CSM）建议立即禁止使用含有马兜铃酸的中草药，同时英国医药管理局（MCA）也提出了对马兜铃酸在全英范围内进行暂时性禁用。不久，MCA对含马兜铃酸的中草药成品实行无限期禁用。

    2000年6月9日，美国食品药品管理局（FDA）在“至今未收到类似不利事件的报告”的情况下，命令停止进口、制造和销售已知含有和“怀疑含有马兜铃酸的原料和成品”，多达70余种中药材被列入名单。

    2000年11月，世界卫生组织（WHO）在其药物通讯中发出类似的警告，西班牙、奥地利、埃及、马来西亚、菲律宾、日本等国纷纷效仿。2000年以后，澳大利亚药物管理局、欧洲药品评估局等相继出台禁止使用马兜铃属植物的政策。

    2003年，我国多个因服用龙胆泻肝丸引发肾病的病例引起关注，病因被锁定为龙胆泻肝丸中的关木通所含的马兜铃酸。2003年3月、6月，国家食品药品监督管理局（SFDA）两次发文取消了含马兜铃酸的关木通的药用标准。2004年8月、SFDA发文禁止含马兜铃酸的广防己、青木香的药用标准。

    2005年，英国出台马兜铃酸200ppm的歧视性限量标准。

    马兜铃酸肾病事件过后，不仅含马兜铃酸的关木通、青木香等药材被禁用，而且中药毒性也日益成为国内外的关注焦点。基于安全性疑虑、贸易壁垒等多重因素的影响，国外对于中药采取了遇毒就禁的严厉策略。在含马兜铃酸中药之后，英国又先后宣布禁用千柏鼻炎片、复方芦荟胶囊，前者中所含的中药千里光及千里光属植物也一并被禁。这一严峻形势引起了一些中医药人士的忧虑：如果一直这样遇毒就禁，那么也许在不远的将来，中医将不得不面对无药可用的局面！

    早在2000年国际上有人提出马兜铃酸肾病之时，中国中医科学院中药研究所中药化学和质量标准研究中心的王智民教授就注意到这一问题。他深知，明确中药的有效成分和有毒成分，开展中药的基础研究以趋利避害是发展中医药必须要面对的一道难题。此后，他带领科研团队经过6年的摸索，针对含马兜铃酸的一些中药进行了研究，相关研究已获得了2007年中华中医药学会科技奖一等奖。专家们认为，该成果为解决本类有毒物质的安全性问题提供了一条可供借鉴的共性方法或途径。

    进展1：马兜铃酸在青木香中是有毒无效成分

    长期以来，中药现代化一直面临着这样一道难题：中药的有效成分、有毒成分说不清。王智民等在对青木香进行炮制研究时同样要解答这道难题。因为，如果马兜铃酸为青木香的有效成分，那么想去除马兜铃酸而又保留青木香的药效就是行不通的。那么，到底什么是青木香的药效成分呢？

    青木香含有马兜铃酸C、马兜铃酸A、马兜铃酸B、马兜铃内酰胺N-六碳糖苷、7-羟基马兜铃酸A等马兜铃酸类成分。但王智民等却在青木香生品的HPLC图上发现，这些成分的峰值很低，并非青木香的主要药效成分。而不论生品还是炮制品，均有一峰值很高的不明成分，且这一不明成分在青木香制品中的含量更高。

    这个成分到底是什么呢？百思不得其解的王智民从传统中医理论那里找到了线索。中医理论认为，青木香气香特异，有理气的功效。而气味较香的中药有一个共同特点——以挥发油为主要成分。果然，其后的化学研究表明，青木香挥发油的主要成分与青木香的主要药效成分一致，即青木香的主要有效成分是青木香烯酮，而并非马兜铃酸！

    药效学实验更是表明，青木香挥发油的治疗作用十分突出。它不仅对新斯的明致肠痉孪小鼠肠蠕动有显著改善，而且对二甲苯性小鼠耳肿胀及化学刺激所致小鼠扭体有明显的抑制作用，甚至可以在剂量低于阿司匹林的情况下取得更好的效果。不仅如此，青木香油及从中分离出的单体均有非常明显的抑制苯肾上腺素所致的血管收缩作用，且呈现一定的浓度依赖性，推测该油及单体可能作用于肾上腺素α受体，从而发挥扩张血管作用。

    “这一研究结果为青木香彻底摆脱马兜铃酸的制约带来了可能。”王智民说。因为临床在内服青木香时，完全可以在医生的指导下使用以“盐-醋共制法”炮制的马兜铃酸含量少于10ppm的青木香，而成药生产则完全可以仅以青木香油入药。

    进展2：“盐-醋共制法”可去除马兜铃酸

    在王智民看来，有治疗作用的中药材就好比婴儿，而有些药材中的马兜铃酸就好比是婴儿娩出过程中产生的“脏水”，把“脏水”和婴儿都扔掉无疑是不明智的做法。那么到底有什么办法可以既泼掉“脏水”又留下健康的婴儿呢？王智民把目光瞄向了炮制减毒。

    通过炮制的方法达到对药材增效减毒目的的例子不胜枚举。以祛风湿、止痹痛的常用中药乌头为例，它所含的乌头碱虽然有剧毒，但经过炮制后，可水解为乌头次碱和乌头原碱，其毒性分别为乌头碱的1/200和1/2000，安全范围扩大，而镇痛作用得到保留。

    王智民指出，中药中的有毒成分可分为两类：有毒又有效的和有毒但无效的。对于前者一味地去除是不对的，而对于后者，则完全可以去除而不必担心影响疗效。像青木香一样，在一些含有马兜铃酸的药材中，马兜铃酸正好属于后者。

    马兜铃酸为含有羧基的酸性成分，是不是可以通过酸碱中和的办法将之去除呢？通过多次摸索，王智民和他的团队找到了“多次重复弱酸强碱盐水浸泡-淋洗-清水浸泡-淋洗，再沥干、醋制”的炮制方法，即“盐-醋共制法”。考虑到炮制的附料要能够食用，王智民等人利用小苏打（碳酸氢钠）与马兜铃酸上的羧基相结合形成可溶于水的盐，再用淋洗的方法将这种盐洗掉。鉴于部分马兜铃酸是以盐的形式存在的，研究人员对经过上述处理的饮片再进行醋制，使得马兜铃酸盐被还原，以减少毒性成分残留的煎出。由于碳酸氢钠不和酚羟基结合，故而饮片中有可能有治疗作用的酚类成分得以保留。

    那么，这一炮制方法是否能达到泼掉“脏水”，留下婴儿的目的呢？他们通过对不同含量的关木通各5批进行中试研究表明，关木通经上述方法炮制，马兜铃酸的去除率达到80%以上。而对青木香的实验也发现，上述方法可选择性地去除毒性成分99.9%以上，使马兜铃酸含量<10ppm；炮制后青木香的半数致死量（LD50）值提高了5.78倍，蓄积性毒性实验表明达到了降低毒性的目的；炮制不仅保留了青木香的解痉、镇痛、抗炎作用，而且使其解痉作用有所增强，甚至优于阿托品。

    包括中国工程院院士张伯礼在内的中医药专家曾对含马兜铃酸的药物进行过本草考证。他们发现，关木通出现在龙胆泻肝丸的配方中，本身就是一个错误。历代所用木通均为木通科木通，包括五叶木通、三叶木通及其变种白木通，并非马兜铃科的关木通。上个世纪３０年代，东北出产的关木通首次进入关内，1954年有人对全国的商品木通进行了市场调查，发现关木通较多，误认为传统用的木通就是关木通，并得到了1963年《药典》的响应，从而开始了关木通的合法使用，白木通等反而退出市场。

    王智民等的研究证实了这一本草考证的结果。在考查炮制后的关木通是否实现了增效时，他们发现，制木通并无利尿作用，于是他们再次对生品进行动物实验，结果发现，关木通生品居然也没有利尿作用！也就是说，马兜铃科的关木通被用作木通是一个彻底的错误。而针对五叶木通、三叶木通和白木通的化学研究发现，这三者根本不含有毒的马兜铃酸，系木通正品。

    之前通用的木通药材标准，是针对齐墩果酸 、常春藤皂苷元进行定性检测和含量测定，缺乏专属性，不能反映药材的质量。王智民等从五叶木通、三叶木通和白木通植物中分离得到35个化合物，其中5个皂苷类化合物为新化合物，苯乙醇苷类成分为首次从木通属植物中发现，25个化合物为首次从白木通中分离得到。

    在此基础上，他们以白木通为主，同时对比三叶木通和五叶木通，建立了3个成分控制的木通质量标准；并且首次建立了药材中苯乙醇苷类成分CalceolariosideB的高效液相色谱（HPLC）测定法；首次建立了木通药材中两个阿江榄仁酸型三萜皂苷同时测定的HPLC测定法。

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