平脉辨证 活用麻黄附子细辛汤
临床应用麻黄附子细辛汤，不必拘泥于有表寒的存在。但有两个关键点：一是阳虚，二是寒象。此寒象包括寒邪客于肌表而产生的恶寒发热、头身疼痛……亦包括寒邪直中少阴而产生的阴冷、阴缩……寒客于经络关节而导致的肢体运动不利，还包括由于阳虚阴寒内盛而产生的虚寒之象。
判断寒邪袭人有三个要点：一是痉脉，二是疼痛，三是恶寒；而其中尤以脉诊为重。痉脉是其独创的一部脉象，亦是一部反映寒邪特性的典型脉象。
河北中医学院李士懋教授是第二、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北省十二大名医之一。他临床强调溯本求源，平脉辨证，并善于温阳散寒。下面，笔者将通过李士懋对临床常用的麻黄附子细辛汤的论述，简单阐释其学术特色。
灵活运用 平脉辨证
《伤寒论》第301条曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”后世医家对此多有阐释。《医方考》中记载：“麻黄附子细辛汤，病发于阴者当无热，今少阴病始得之，何以反发热也？此乃太阳经表里相传之证耳。盖太阳膀胱经与少阴肾经相表里，肾经虚，则太阳之邪由络直入肾脏。余邪未尽入里，故表有热。寒直入肾，故里脉沉。”
由此可以看出，麻黄附子细辛汤的应用是有表邪存在的。现代著名医家刘渡舟教授亦是这么认为，“太阳在表风寒之邪未解，而少阴里阳已虚。”（《刘渡舟伤寒论讲稿》）
临床中，李士懋平脉辨证，对麻黄附子细辛汤的应用更广泛、灵活。他认为该方适用于以下三个方面：一是阳虚，寒束肌表者。二是阳虚，寒邪直中少阴，而不在表者。三是阳虚阴寒凝泣者。
他临床应用该方，不拘泥于有表寒的存在，因而大大扩展了该方及其变方的应用范围。但这里有两个关键点：一是阳虚，二是寒象。此寒象包括寒邪客于肌表而产生的恶寒发热、头身疼痛……，亦包括寒邪直中少阴而产生的阴冷、阴缩……，寒客于经络关节而导致的肢体运动不利，还包括由于阳虚阴寒内盛而产生的虚寒之象。
临床中，如何把握这两个关键点呢？要诀在于脉。
李士懋重视脉诊，强调平脉辨证，遵循景岳“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。欲察虚实，无逾脉息”之旨，强调脉诊以虚实为纲，而虚实又以沉侯为准，沉取有力为实，沉取无力为虚。人身血脉所充无非气血，“气以煦之，血以濡之”，是故阳虚，所充有亏，故而脉沉取无力或力减。（减：脉力介于脉力正常与脉无力之间，乃虚之轻症。）
那如何判断寒的存在呢？
李士懋认为判断寒邪袭人有三个要点：一是痉脉，二是疼痛，三是恶寒；而其中尤以脉诊为重。痉脉是其独创的一部脉象，亦是一部反映寒邪特性的典型脉象。
《素问·举痛论》曰“寒则气收”，气血被寒邪所束不得鼓荡血脉而脉沉。《素问·举痛论》亦云：“寒气克于脉外则脉寒，脉寒则蜷缩，蜷缩则脉绌急”，这种因寒克而绌急，有种紧绷而抽搐之感即弦而拘紧之脉，脉沉弦拘紧即所谓的痉脉。当然，若是由于纯阳虚而阴寒凝泣，亦可以产生类似拘紧的寒性之脉，不过此时的脉必按之力减或无力。
诊得“痉脉”，再结合疼痛或恶寒之症即可判断寒邪袭人，若脉沉弦拘紧而减或无力，即可判断阳虚寒凝，故而就可运用温阳散寒的方法治之。
在跟师学习的过程中，笔者见李士懋非常善于运用该法治疗一些疑难杂症，如阳虚寒凝而导致的冠心病、高血压、脑中风、干燥综合征等。然而要想灵活准确辨证治病，就必须善于脉诊，他曾说“对仲景所写的每条经文，只要领悟懂了其脉象意义，这条经文就容易理解与运用灵活了。”而麻黄附子细辛汤的典型脉象特征就是脉沉弦拘紧减或无力。
方药分析 溯本求源
古人云：用药如用兵。善用兵者，必熟谙兵法；善用药者，必精于药性。明其药性，才能明了配伍之精妙。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤原方的用量“麻黄二两，去节，细辛二两，附子一枚，炮，去皮，破八片。上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，煮取三升，温服一升，日三服。”
附子，《本经》曰：“味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥瘕积聚，血瘕，寒温，痿。”辛能行能散，温能散寒助阳，后世医家多用其温助阳气。《本草汇言》云其：“乃命门之要药”、“服之有起死生之殊功”。《本经》中记载其能“破癥瘕积聚，血瘕”，其本在于阳气虚衰，气血凝滞不通，故而产生积聚、血瘕。《本草崇原》曰：“癥瘕积聚，阳气虚而寒气内凝也。”附子温阳化气，使气血得运，自然不会再生癥瘕积聚。
麻黄，《本经》云：“味苦温，主中风伤寒头痛温疟，发汗，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥瘕积聚。现代医家对麻黄的认识多为“发汗解表之要药”，其功效大致为发汗解表，宣肺平喘，利水消肿之类，而李士懋却强调其“发越阳气，解寒凝”的功效，也就是说麻黄不仅发散在表之寒邪，亦可以发散在里之寒邪，还可以助阳气的输布，消除因阳虚而产生的阴寒凝泣之象。
这一点其实可以在《本经》的记述中得到印证。麻黄主“发汗，出汗，去邪热气”，从中就可以推断出麻黄性善透散，能发越阳气。麻黄能使人“出汗”，就是因为其能鼓荡阳气，蒸腾津液，“阳加于阴”故而化汗而出，并使邪气随汗而解。
《本草崇原》中记载“植麻黄之地，冬不积雪，能从至阴而达阳气于上”从中可以看出，麻黄能将冬日闭藏于地中之阳气发越出来，以致覆盖的白雪融化。人与天地相应，麻黄作用于人，亦能将人体内的阳气发散出来，只是须强调的是当人体阳气不虚时，麻黄可据病情正常施用，但当人体阳气虚时，麻黄就须在配伍扶正药物的基础上使用且相对少用，以恐更耗伤阳气。
细辛，《本经》曰“味辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。”细辛的常用功效是解表散寒，祛风止痛，通窍，温肺化饮。而李士懋却认为其有“启肾阳，散沉寒，且能引麻黄直达于肾，散直入肾经之寒达于肌表而解。”
笔者初始对此甚是不解，为什么细辛能入肾而且还能够“启肾阳”。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海”，《素问·五藏生成篇》云：“诸髓皆主于脑”，而“肾主身之骨髓”。且《素问·痿论》、《本经》中载细辛主“脑动”所以细辛能入髓入肾。《本经》又载细辛主“百节拘挛”，“百”者，大也，多也；“节”者，骨节也。“百节”即涵盖了全身大大小小的骨节，更能说明细辛能入肾，且其性善于走窜，能到全身极细极微之处，故能够助肾阳的布散，将凝闭于里、于细微之处的寒邪消散。
附子善于温阳，麻黄善于鼓荡阳气，散寒凝，细辛能启肾阳，并能助附子、麻黄走窜于人身极细极微之处。三药配伍，相得益彰，共奏温阳散寒之奇功。李士懋谓其为“温阳散寒之祖方”。
医案分析
王某，男，35岁。2008年10月13日初诊。
患者诉：头紧懵，小腿酸，寐不安。有高血压病史2年，服用降压药物控制在150/100mmHg。脉弦拘而迟，舌淡，苔白。
证属：阳虚寒凝。法宜：温阳散寒解痉。方宗：麻黄附子细辛汤主之。
组方：麻黄8克，炮附子18克，细辛7克，干姜8克，半夏15克，茯苓15克，全蝎10克，蜈蚣12条。
3剂，水煎服。加辅汗三法，取汗。停服西药。
10月16日二诊：药后得汗，降压药已停。头顶尚紧，寐亦可，小腿已不酸。血压140/115mmHg，脉弦迟无力，舌淡。
上方加吴茱萸7克。
11月13日三诊：患者共服上方14剂，蜈蚣加至15条。头略沉，他症除。血压降为120/80mmHg，脉弦缓减。上方继服14剂。
按：高血压是当今社会最常见的，亦是危害人类健康最大的慢性疾病之一，中医治疗多从肝肾或痰瘀入手，通过温阳散寒来治疗高血压的并不多见。此案中，李士懋能够用麻黄附子细辛汤治疗高血压，并取得疗效，很重要的一点是对寒邪致病的灵活理解——寒客于肌表，可以温散；寒客于血脉亦可以温散；纯阳虚而致阴寒内生亦可温散。
寒主收引，血脉被寒所克，拘挛不舒，自然引起血压升高。应用麻黄附子细辛汤温阳散寒，阳气得复，阴寒得散，血脉舒展，血压自然下降。至于其头懵，小腿酸，乃是寒凝筋脉导致筋脉不舒所致。寐不安，阳气不能“精则养神”也。二诊加吴茱萸，暖肝之阳气，实亦助肾之阳气，“肝肾同源”不仅体现在“精血同源”阴的方面，也体现在阳气的相互助用上。
溯本求源，灵活应用中医传统理论，去认识现代的常见病或疑难杂症，并凭借脉诊加以识别区分，辨明证型，即使再新再复杂的疾病，中医亦可以依法施治。
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