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  • 从痰辨治顽固性胃食管反流病

  • 来源: 作者: 时间:2019-03-31 10:37:05
  • 核心提示:胃食管反流病是指胃酸、胃蛋白酶、胰液、胆汁等胃及十二指肠内容物反流到食管中引起的疾病。本病病程较长,容易反复发作,西医认为本病需长期治疗甚至需要终身服用抑酸剂维持


    胃食管反流病是指胃酸、胃蛋白酶、胰液、胆汁等胃及十二指肠内容物反流到食管中引起的疾病。本病病程较长,容易反复发作,西医认为本病需长期治疗甚至需要终身服用抑酸剂维持治疗。笔者认为胃食管反流病病因与七情失和、饮食不节、禀赋不足有关,顽固性胃食管反流病病机与痰阻气逆有关,治疗时应理气化痰,和胃降逆。

    胃食管反流病的病因病机

    胃食管反流病属于中医“吐酸”“嘈杂”范畴,与以下几方面因素有关。

    饮食不节:患者嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激之品,如甜食、巧克力、韭菜、红薯、油煎油炸食物等,暴饮暴食、嗜烟、饮酒过度等也易导致脾胃受伤,脾失健运,水湿不化,日久化热,导致湿热内阻,脾胃升降失常,胃失通降,胃气上逆而发生反酸烧心。正如朱丹溪在《丹溪心法》中说:“吐酸,是吐酸水如醋,平时津液随上升之,气郁积而久,湿中生热,故从火化,遂作酸味”。湿邪郁积化痰,日久化热,遂生“嘈杂”,临床上多见表现烧心为主,《丹溪心法》中说:“嘈杂是痰因火动,治痰为先。姜炒黄连入痰药,用炒山栀子、黄芩为君,南星、半夏、陈皮为佐。热多加青黛。嘈杂,此乃食郁有热,炒栀子、姜炒黄连不可无。肥人嘈杂,二陈汤少加抚芎、苍术、白术、炒山栀子。嘈杂若湿痰气郁,不喜食,三补丸加苍术,倍香附子。”饮食不节日久则伤脾胃,导致脾失健运,脾不化湿,聚而生痰,痰凝气滞,从而加重胃气上逆。

    七情失和:患者生气、抑郁、恼怒等,引起肝气郁结,肝气横逆犯胃,导致胃失和降,胃气上逆,出现反酸、烧心、反食、胸骨后疼痛,伴嗳气,胃胀等症状。正如《寿世保元·吞酸》曰:“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也”。肝气郁结日久,横逆克脾,脾失健运,导致水湿阻滞,聚而成痰。

    禀赋不足,劳倦内伤:患者先天禀赋不足,或大病久病之后,脾胃虚弱,脾虚气滞,土壅木郁,导致肝胃不和,胃失和降,胃气上逆,出现反酸、烧心等症状。另外脾胃虚弱,水湿不化,聚而生痰,导致痰湿阻滞,气机逆乱,胃气上逆,出现反酸、烧心、嗳气、胃胀等症状。

    以上三种病因,如反复发作,都可导致脾胃虚弱,脾失健运,水湿不化,聚而生痰,痰气阻滞,中焦升降失常,胃气上逆,加重反酸烧心。

    综上可知胃食管反流病的发生与肝、脾、胃密切相关,病机多为肝胃不和、湿热中阻、痰浊痹阻、肝胃郁热、胆热内扰、气滞血瘀等病理因素导致中焦气机逆乱所致,而胃失和降、胃气上逆是其基本病机。由于本病病程较长,病情易反复发作,故本病多为本虚标实,寒热错杂。本虚是指脾胃虚弱,标实是指痰湿、气滞、热郁、血瘀等。如脾胃升降失司,胃气上逆,从而引起反酸烧心反复发作,势必会导致水湿不化,聚而成痰,最后痰气交阻,气滞血瘀,最终出现血证、噎嗝等严重并发症,危及生命。顽固性胃食管反流,与脾虚痰阻气逆有关,治疗时就应重视健脾化痰,和胃降逆。

    痰在胃食管反流病表现

    痰邪是人体因感受外邪、饮食不节、七情失和、禀赋不足等原因导致的病理产物。在不同的部位表现则不一样。“在肺则咳,在胃则呕,在头则眩,在心则悸,在背则冷,在胁则胀,其变不可胜穷也。”痰病的性质可分为湿痰、热痰、燥痰、寒痰、风痰等。

    在胃食管反流病中,痰在不同的部位则表现不一样,阻滞于经脉可影响气血运行和经络的生理功能,停滞于脏腑可影响脏腑的功能和气机升降。如痰停留在咽喉部,则表现为咽异物感,咽中如有物堵,吞之不下,吐之不出;停留在食管,则表现为反酸烧心、胸骨后疼痛;停留在胃部,则表现为胃胀,胃痛,纳差,恶心,呕吐,嗳气,反酸、反食等;停留在胸胁,可见胸闷憋气,胸胁胀满;停留在胸膈,则表现为胸闷,咳喘,不能平卧;停留在大小肠,则肠间沥沥有声,大便秘结或大便稀溏,黏滞不爽。

    从痰辨治顽固性胃食管反流病

    痰在咽喉:反酸,烧心,反食,咽部异物感,咽中如有物堵,吞之不下,吐之不出;或咳嗽气急,咯痰不爽,涩而难出,胸膈满闷,苔白,脉弦缓或弦滑。贝母瓜蒌散合半夏厚朴汤加减。

    痰在胸膈:反酸,烧心,反食,胸痛彻背,胸闷憋气,胸胁胀满,咳嗽痰多,色白难咯,恶心呕吐,胸膈满闷,肢体困重,或头眩心悸,舌苔白滑或腻,脉滑。瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减。

    痰留食管:胸骨后疼痛,反酸烧心,伴心下痞满,反食,或呕吐,肠鸣下利,舌苔腻而微黄,脉滑,偏于寒热错杂者半夏泻心汤加减;伴头痛目赤,耳聋胁痛,口干口苦口粘,舌红苔黄腻,脉弦滑,偏于肝胆湿热者用龙胆泻肝汤加减,偏于胆热内扰者用柴芩温胆汤加减。

    痰在胸胁:反酸,烧心,反食,胸闷憋气,胸胁胀满,心烦喜呕,不欲饮食,口苦,咽干,头晕目眩,头痛呕逆,咳嗽喘急,痰涎黏稠,舌苔厚腻,脉弦滑。导痰汤合小柴胡汤加减。

    痰邪留胃:反酸,烧心,反食,心下痞闷,按之则痛,胃脘痞闷或胀满,纳差,恶心,呕吐,嗳气,反食或心胸闷痛,或咳痰黏稠,舌苔白腻,脉缓或滑。旋覆代赭汤合小陷胸汤加减。

    痰在大小肠:反酸,烧心,反食,食少难消,脘腹胀满,肠间沥沥有声,大便秘结或大便稀溏,黏滞不爽。小便短赤,舌苔白腻或黄腻,脉滑。三子养亲汤合枳实导滞丸加减。

    笔者在临床实践中,还总结出了一些用药小窍门。如常用治疗反酸烧心的对药有:乌贼骨、浙贝母,瓦楞子、海浮石,黄连、吴茱萸,黄连、干姜,煅龙骨、煅牡蛎,海藻、昆布,龙胆炭、黄芩炭等,可根据具体情况临证加减。

    医案一

    张某,女,73岁。主诉:反酸烧心8年。

    患者8年前无明显诱因,出现胸骨后堵闷烧灼感,有酸水上泛于口,胸闷恶心,反酸时咽喉不适疼痛,头晕无视物旋转感,查电子胃经示反流性食管炎,平时情志压抑,大小便失禁,下肢时有疼痛麻木交替发作。体态偏胖,平时饮食好吃肥甘厚腻之品,舌暗,苔黄腻,脉弦。既往史:西医诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压、心绞痛、抑郁状态。

    辨证分析:此患者体态肥胖,又好吃肥甘厚腻,以致使痰浊不化,阻滞中焦。中焦如枢,主一身气机之升降,若痰浊阻滞于中焦脾胃,妨碍气机的升降,则胸闷恶心,日久也会出现气逆于上,反酸烧心的症状。咽喉为胃之门户,若胃失和降,酸水上逆侵蚀门户,则出现咽喉疼痛。痰浊之邪,乃湿日久所化,湿邪最易下注人体,阻滞人体经络气血,经络气血瘀滞不行,出现下肢麻木疼痛感。湿邪阻滞膀胱,又有碍于膀胱气化功能,故出现小便失禁。湿邪留于肠道,湿胜则濡泄,大便稀而不能自控,舌暗,苔白厚腻,脉弦乃痰浊内盛之舌脉。

    治法:化痰开窍,活血利湿。

    方药:陈皮10克,法半夏10克,茯苓20克,生甘草3克,竹茹10克,胆南星6克,石菖蒲20克,化橘红10克,车前草30克,滑石粉10克,淡竹叶10克,酸枣仁30克,苦杏仁10克,水蛭3克,旋覆花20克,生赭石30克,北豆根5克,马勃5克,桃仁10克,红花10克。

    加减服药半年,患者近期来诊时诉胸骨后烧灼感减轻,反酸好转,无胸闷及恶心不适感,大便目前可自行控制,便软,日1行,无小便失禁,下肢疼痛麻木感减轻。

    医案二

    徐某,男,66岁。主诉:餐后反食物多年。

    患者多年来,饮食稍多,则反流食物,胸闷,胃脘部胀满疼痛,餐后加重,头昏沉不清,头晕但无视物旋转,晕时有恶心欲吐感,曾行胃镜检查示慢性浅表性胃炎。经食道动力检测明确诊断胃食管反流病。大便2日1行,便黏不畅,小便调,舌暗,苔白厚腻,脉弦滑。既往空腹血糖受损病史,空腹血糖来时测为7.0mmol/l。

    辨证分析:患者饮食不节,痰浊之邪内生,痰浊阻滞清窍,清阳不升,脑窍不利,出现头晕头昏沉等清阳不足表现。痰浊之邪阻滞胸中,气机不降,气逆于上,随食物反出于咽喉。痰浊之邪,阻滞脾胃,脾胃乃运化水谷之所,若受痰浊之邪侵袭,则水谷不化,胃气不降,以致恶心欲吐。痰浊之邪久聚胃脘及胸中,气血不行,气滞血瘀则胃脘部胀满疼痛。所谓恣食肥甘厚腻,久则积热,化为消渴,故血糖较正常人偏高。脾胃不和,大肠主传导功能亦受到胃失和降之影响,加上痰浊阻滞,出现黏滞不畅之表现。舌暗为血瘀之舌,苔白厚腻主食滞,脉弦主疼痛,滑脉为有痰之脉。

    治法:化痰降逆开窍,活血化瘀消食

    方药:陈皮10克,法半夏10克,茯苓20克,生甘草3克,枳壳10克,厚朴10克,竹茹10克,胆南星6克,石菖蒲20克,瓜蒌20克,薤白10克,五灵脂10克,生蒲黄10克,三七粉6克,旋覆花20克,生赭石30克,焦三仙30克,鸡内金10克,化橘红10克,苦杏仁10克。

    加减服药近半年时间,患者来时觉胸脘痞闷感已消失,胃脘部无明显疼痛,食欲较前明显好转,但仍有餐后饱胀不适感,最近遇见烦心事物以致情志不畅,自觉恶心不适,未再出现反出食物的症状,大小便调。此属肝气郁结,痰浊食滞不化之证。治法当以疏肝解郁,消食开郁,症轻邪轻。

    方药:北柴胡10克,白芍15克,郁金20克,焦三仙30克,鸡内金10克,化橘红10克,苦杏仁10克,藿香10克,生甘草3克,丹参10克。

    服药14剂后,患者自觉已无恶心感,无食物反流,胸闷症状也出现频率减少,大小便调。早晨未食用早餐,抽血化验生化常规,空腹血糖降至5.5mmol/l。患者再无胃食管反流临床表现。

    按:以上两个病案均是糖尿病患者,笔者认为,2型糖尿病多是由于脾胃虚弱、运化失调,导致水湿不化、聚而生痰,日久引起胰岛素抵抗增加,导致2型糖尿病。2型糖尿病如果不能及时控制,就会导致气滞血瘀、痰郁阻络,最终导致一系列并发症,如糖尿病胃轻瘫、继发性胃食管反流病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病心脑血管疾病、糖尿病肾病等。这一系列问题的根源就是痰邪作祟。痰邪郁久化热,痰热内扰,中焦气机阻滞,胃失和降,食管不利,故出现顽固性胃食管反流,所以用涤痰汤加减治疗。半夏为君,降逆和胃,燥湿化痰;竹茹为臣,清热化痰,止呕除烦;枳实行气消痰,使痰随气下。佐以陈皮理气燥湿,茯苓健脾渗湿,湿去则痰消,胆南星、石菖蒲涤痰开窍,以荡涤顽痰;生姜、大枣、甘草为使,健脾和胃、协调诸药。再加上活血化瘀通络之品,全方共凑利胆和胃、涤痰清热、活血通络之功效。所以,在经过清热化痰、和胃降逆治疗以后,气机通畅,瘀血散去,不仅患者的胃食管反流症状得到缓解,其血糖也得到控制,下支循环也得到改善,可谓一举两得。

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