• 中医养生社区:淄博|北京|杭州|泰安|济南|青岛|滨州|东营|潍坊|通化
  • 中医学总汇
  • 您当前的位置:首页 > 中医学总汇 > 辨证施治 > 正文
  • 温热病辨治:卫分证候

  • 来源: 作者: 时间:2017-07-05 10:01:51
  • 核心提示:卫分证候,是温热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系(口、鼻、皮毛;手太阴肺经;肺脏),导致人体卫外功能失常(简称卫外失司),肺之宣降功能障碍(简称肺失宣降)的病变。以发热、微恶风寒、口微渴、

    卫分证候,是温热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系(口、鼻、皮毛;手太阴肺经;肺脏),导致人体卫外功能失常(简称卫外失司),肺之宣降功能障碍(简称肺失宣降)的病变。以发热、微恶风寒、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数或但咳为主要临床特征。因其病变部位在表(口、鼻、皮毛及手太阴肺经),邪浅病轻,所以它是温热病的初起阶段。在各种温热邪气中,易侵袭肺系而产生卫分证候者,以风热邪气居多。因此,卫分证候多见于风温、冬温病。

    卫分证候的治疗,应以辛凉轻解为法。即选用辛凉轻扬的药物,通过其辛散、凉清、轻宣之功,疏散在表之风热,使腠理通达,营卫调畅而病解。即叶天士所谓“在表,初用辛凉轻剂”及“在卫汗之可也”。

    兹将临床常见卫分证候的辨治分述如下。文中所引用古书中的方剂,古今药物剂量使用的重量单位不同,为节省篇幅,除第1个方剂银翘散加用旧制外,其余一律换算为法定单位。

    风热袭表,卫外失司

    临床表现 发热,微恶风寒,无汗或汗出不畅,头痛,咽红或痛,或咳,口微渴,舌边尖红,苔薄白,脉浮数。

    病机分析 风热邪气侵袭肺卫,郁于肌表,不得宣泄,正气驱邪,正邪交争,功能亢奋,故体温升高而见发热。风热在表,肺气失宣,卫外失司,则微恶风寒。应当说明的是,风热为阳邪,其侵袭人体,腠理开泄,正气得以由里达表,即起而抗邪,故初起即见发热。因其邪郁肌表,卫气宣发受阻,卫外失司,故初起亦见恶风寒。但表虽郁而非同于伤寒之表闭,卫气宣发虽受阻却并非完全不能宣发,故其恶风寒较之伤寒为轻。发热与恶风寒二者相比较,当以发热为重而微恶风寒,这也是温病初起表热证与伤寒初起表寒证的主要区别。发热与恶寒并见,是表证的主要特征,因而发热、微恶风寒即是卫分证的主症。风热为阳邪,主升发、开泄,可使腠理开泄而汗出,但因邪郁肌腠,营卫之气不得宣畅,故卫分证初起可见无汗或虽有汗却少而不畅。风热上扰清窍,头部气血逆乱,可致头痛。风热上攻,咽部气血壅滞,则咽红或痛。风热外袭,肺失宣降,气逆而上,则可见时而作咳。风热伤津则口渴,但因邪在表而津伤不甚,故口虽渴而不甚。风热在表,里热未盛,故舌边尖红,苔薄白。脉浮是风热在表、气血趋于表以抗邪之兆,脉数是风热鼓动、血行加速之征。

    治法 辛凉轻解,疏风透热。

    方药 银翘散《温病条辨》。连翘一两(30克),金银花一两(30克), 苦桔梗六钱(18克),薄荷六钱(18克),竹叶四钱(12克),生甘草五钱(15克),芥穗四钱(12克),淡豆豉五钱(15克),牛蒡子六钱(18克)。

    上杵为散,每服六钱(18克),鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者,三时一服,日二服,夜一服。病不解者,作再服。

    方解 银花、连翘皆性凉而质轻,有轻扬宣透、清解表热之功,为方中君药。芥穗、淡豆豉皆辛温之品,有疏表散邪、开郁宣肺之效,为方中臣药。在方中,银花、连翘用量皆为30克,而芥穗用12克,淡豆豉用15克,这样配伍的原因在于表热非轻凉不能清,而表郁又非辛味莫能宣。然轻凉药物又少具辛味,故于大队轻凉之品中配入少量辛温而平和之药,是取其辛散宣郁之长,而制其温燥伤津之弊。从药物配伍规律来讲,属“七情”中的“相使”。即取芥穗、淡豆豉之辛味,而以银花、连翘之寒凉制约其温性。通过这种取其辛而制其温的配伍应用,使本方成为辛凉之剂。可以说,银翘散作为叶天士所说“辛凉轻剂”的代表方,并不是指方中君药或大部分药物的性味属于辛凉,而是指君药之凉性与臣药之辛味相使相得而共成辛凉之剂。因方中以银花、连翘为君药,故以“银翘”名方。方中其他药物为佐、使药。薄荷、竹叶乃轻清宣透之品,可助银、翘清宣表热。牛蒡子清风热而利咽。桔梗宣肺止咳,配生甘草有清热利咽止痛之功。鲜苇根甘寒,清热生津止渴。本方诸药配伍,辛凉轻扬,以其辛散、凉清、轻宣之功而疏透卫分风热邪气。因其辛而不温燥,凉而不寒凝,性质平和,故吴鞠通称之为“辛凉平剂”,是属《素问·至真要大论》:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”之法。

    还应当强调的是,温病忌用辛温发汗之法。银翘散虽为解表剂,但并非发汗之方,而是以其辛凉轻解之功,使药力达表,疏透风热,令表郁解而肺气宣,则气机调畅,腠理通达,营卫调和,津液四布,自然病解而汗出,是不发汗而得汗。叶天士所谓“在卫汗之可也”,正是指此而言。其“汗之”之意,非指用药物发汗。“汗”字乃名词使动用法,“汗之”即使之汗出之意。也就是指用辛凉轻剂使表清里和,生理功能恢复而自然汗出。

    在临床使用本方时,除应熟练掌握其药物组成外,还应特别注意其煎法与服法。

    煎法 原方为散剂,是取“散者,散也”之意,用散剂以发散表邪。原书云:“上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。”就是说,将方中药物按规定剂量配好后,捣碎、拌匀,即成粗散剂备用。煎药时,先取鲜苇根煎汤(约20分钟),然后取银翘散18克用鲜苇根汤煎,煎至药味甚浓时(沸后约5分钟)即趁热取服。这种煎药法属“煮散”法,其与汤剂均用水煎,二者的区别在于,汤剂煎煮时间长,而煮散之时间短,唯其时间短,药物中的辛味(挥发油成分)才不致散失,因而方能发挥其辛凉宣透之长。若煎煮时间过长,药物中的辛味散失,则失其解表透邪之功。即吴鞠通所说:“过煎则味厚而入中焦矣。”吴氏之所以强调先煎鲜苇根,后煎散剂,是因为鲜苇根乃甘寒生津之品,先煎时间长,以取其甘润之效,后下散剂,煎的时间短,则取其辛散之功。

    服法 一是热服,吴氏所云:“香气大出,即取服”,即趁热取服之意。热服,是取其热力,以助药物发散表邪。

    二是服药剂量与时间。剂量是每服18克。时间是“病重者,约二时(4小时)一服,日三服,夜一服”,即白天每隔4小时服1次,全天共服3次,夜间再服1次,24小时共服4次,其总剂量为72克。“轻者,三时(6小时)一服,日二服,夜一服”,即白天每隔6小时服1次,全天共服2次,夜间再服1次,24小时共服3次,其总剂量为54克。无论病情轻重,每次服药都应取散剂即煎即服、热服。

    吴鞠通分析本方云:“此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中、下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效。”此论之关键在“用之得法”。当前临床医生治疗风热袭表、卫外失司之证,大多使用银翘剂,但疗效反应却颇不一致,认为疗效不佳者亦不在少数。究其原因,并非本方疗效不佳,而是使用不当,即用不得法。使用不当的原因有三:

    煎法不当。临床将此方作为汤剂时,医生大多只开处方,并不向患者交代煎法,患者往往按一般习惯煎煮,时间多在20分钟以上,而且第二煎仍用原药再煎,致使轻清辛散作用全失,“味厚而入中焦矣”,疗效当然不佳。当前有使用袋泡剂者,因其仅用开水冲泡,可避免煎煮时间过长之弊,故疗效较好。

    服药时间不当。患者服药往往是早、晚各服1次,达不到“日三服”。即使早、中、晚各服1次,达到了“日三服”,也很少有人夜间再服1次。由于服药时间间隔过长,药力不续,致使疗效难以保证。

    药量不足。当前多以本方制成丸剂或片剂,取用固然方便,然服之不当,则往往影响疗效。常见患者每服银翘解毒丸(蜜丸)1丸,日服3次,收效甚微,其原因就在于药量不足。蜜丸之银翘解毒丸每丸重9克,去掉其中蜜的重量,药量大约只有4.5克,仅有吴氏每次所用药量的1/4,以如此轻微之药量,又有蜜的甘缓牵制之副作用,如何能取得好的疗效?正如吴鞠通所云:“今人亦间有用辛凉法者,多不见效,盖病大药轻之故。一不见效,遂改弦易辙,转去转远。即不更张,缓缓延至数日后,必成中、下焦证矣。”笔者于临床使用银翘解毒丸,首次量用4丸,共重36克,其中药物净重约18克,而后则视病情轻重减至每服2丸或1丸,日服3次,夜服1次,每次均以开水或姜汤送服。如此用法,每获满意疗效。如果使用片剂,亦应保证达到应有的剂量。至于“浓缩丸”,因其煎煮时间过长,辛散宣透之力甚微,故收效亦难,此种剂型殊不可取。

    风热袭表,肺失宣降

    临床表现 但咳,身不甚热,口微渴,舌苔薄白,脉浮。

    病机分析 但咳,是指以咳而无痰为主症。风热邪气郁于肺卫,阻滞气机,使手太阴肺的经络不畅,而致肺的宣发、肃降功能失常,气逆而上,故以咳为主症。但因邪气在表,肺热不甚,故但咳无痰而不嗽。因其邪浅病轻,伤津亦轻,故身热不甚,口仅微渴,或身无热,口不渴,舌、脉亦无大变化。

    治法 辛凉轻解,宣肺止咳。

    方药 桑菊饮《温病条辨》。杏仁6克,连翘4.5克,薄荷2.4克,桑叶7.5克,菊花3克,苦桔梗6克,甘草2.4克,苇根6克。

    方解 方中以桑叶、菊花为君药,佐以连翘、薄荷,四者皆质轻而性凉,轻扬清宣,疏透肺卫风热,以开通肺气。桔梗宣肺气,杏仁降肺气,二者相配,共为臣药,升降相因,以调肺气宣降功能之失常,使其宣、降复而咳自止。甘草止咳且调和诸药,苇根清热生津止渴,二者亦为佐药。本方诸药配伍,辛凉轻扬而微苦,共奏疏透风热,宣肺止咳之功。因其力轻而平和,故吴鞠通称之为“辛凉轻剂”。银翘散与桑菊饮均属叶天士所说之“辛凉轻剂”,吴氏又特称桑菊饮为“辛凉轻剂”,是与银翘散为“辛凉平剂”相对而言。叶氏所谓之“轻”,是指药物之质地轻;吴氏所谓之“轻”,是指方剂之作用轻。二者同用一字,但含义有所不同。

    银翘散与桑菊饮二方均用于风热袭表之卫分证候,但二者具体功用又有所区别。银翘散以银花、连翘为君,芥穗、淡豆豉为臣,组成辛凉平剂。因其辛散、凉清、轻宣之力较强,故重在疏透风热,主治以发热微恶风寒为主症的卫外失司之证。桑菊饮以桑叶、菊花为君,杏仁、桔梗为臣,组成辛凉轻剂。因其辛散之力较弱,而宣肺之力突出,故重在宣肺止咳,主治以咳为主症的肺失宣降之证。简而言之,银翘散以透表退热为其所长,适用于西医学中的感冒、流感初起发热者;桑菊饮以宣肺止咳为其优势,适用于西医学中的上呼吸道感染而咳者。二者各有所长,临床应斟酌选用。

    燥热袭表,肺津受损

    临床表现 发热,微恶风寒,头痛,咽干口渴,唇干,鼻燥,干咳无痰或少痰,尿少而黄,舌边尖红,苔薄白而燥,脉浮数而右大。

    病机分析 本证多见于温燥病。温燥初起,燥热邪气侵袭肺卫,正邪交争,则发热。邪气郁阻,卫外失司,则微恶风寒。燥热上扰,则清窍不利而致头痛。燥热损伤肺津,故咽干口渴,唇干鼻燥,尿少而黄,舌苔干燥。邪郁肺卫,肺失宣降,加之燥热损伤肺津,致肺气上逆,故干咳无痰或少痰。热邪在表,故舌边尖红,苔薄白。脉浮数而右大,乃邪在肺卫之征。

    治法 辛凉宣透,甘寒润燥。

    方药 桑杏汤《温病条辨》。桑叶3克,杏仁4.5克,沙参6克,象贝3克,香豉3克,栀皮3克,梨皮3克。

    方解 本方以桑叶、杏仁为君药,豆豉、象贝、沙参为臣药,其他为佐、使药。桑叶配豆豉,辛凉轻宣,疏透燥热表邪。杏仁宣降肺气,润燥止咳。象贝清肺化痰。沙参、梨皮甘寒生津润肺。栀子皮质轻而入上焦,清透肺热。诸药配伍,共奏宣表透邪,清肺润燥之功。

    桑杏汤证与桑菊饮证,均属卫分证候,均以咳逆为主症。但桑杏汤证因燥热损伤肺津较重,故咽干口渴,唇干鼻燥,尿少而黄,舌苔干燥等燥象更为突出,这是二者的主要区别。因此,治疗上一以润燥止咳为主而用桑杏汤;一以宣肺止咳为主而用桑菊饮。

     

    (如果您认为转载内容侵犯了您的权益,请及时联系我们,本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)

  • 相关文章:
  • 无相关信息
  • 延伸阅读:
  • 互联网药品信息服务经营许可证 国家编号:B-0101-0027-000031北京编号:(京)-经营性-2006-0022
    互联网医疗卫生信息服务审核文号:卫网审字[2001]第029号 中电商协团证字第TQ0142号 京ICP备11018379号
    Copyright©1999-2014 TH55.CN Inc. All rights reserved. 唐汉中医药网 版权所有