【国医大师颜正华】：论治糖尿病有良方

消渴是以多饮、多食、多尿、久则身体消瘦，或尿有甜味为特征的一类病证。消渴病名始于《黄帝内经》。《黄帝内经·奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”指出其病机为内热消灼，胃阴不足。《灵枢·五邪》云：“邪在脾胃……阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”汉代张仲景《伤寒杂病论》提出治疗消渴的3首方剂。一为白虎加人参汤。云：“渴欲饮水，口舌干燥者，白虎加人参汤主之。”二为肾气丸。云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。”三为文蛤散。云：“渴而不止者，文蛤散主之。”隋代《诸病源候论·消渴候》对本病传变提出“其病变多发痈疽，或成水疾”。明代张景岳在《景岳全书》中云：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之，而贫贱者少有也。”清代叶天士在《临证指南医案·三消》中云：“三消一证虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”后世医家多视消渴为阴虚发热证，而用滋阴清热法治疗。现代西医学中的糖尿病与消渴多有相似之处，可参考本病辨证施治。

【学术思想】

颜正华教授认为，消渴涉及脏腑主要在肺、胃、肾。燥热伤肺，致治节失职，肺不布津，口干咽燥;燥热伤胃，则胃火炽盛，消谷善饥;燥热伤肾，则肾失固摄，精微流失。凡饮食不节，过食肥甘，或情志失调，肝郁化火，或劳欲过度，耗伤肾阴均可诱发消渴。本病往往缠绵日久，阴损及阳，可致阴阳两虚，症见尿频，多饮，腰膝酸软，面黑耳干，舌淡，脉沉细。消渴兼症较多，可并发肺痨、痈疽、目疾、中风等病证。

颜正华教授临证多从肺燥津伤、胃火炽盛和肾阴亏虚进行论治。

肺燥津伤型

症见烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多;舌质红少津，苔薄黄，脉洪数。治以清热润肺，生津止渴。常用方剂：玉泉丸加减。常用药物：天花粉、葛根、生地黄、麦冬、黄芩、五味子、山药、石斛、玉竹等。

胃火炽盛型

症见多食易饥，形体消瘦，大便干结，舌苔黄干，脉滑数。治以清胃泻火，养阴生津，气阴双补。常用方剂：玉女煎合益胃汤加减。常用药物：麦冬、生地黄、玄参、石膏、天花粉、黄连、栀子、知母、牛膝、西洋参、天冬、太子参等。

肾阴亏虚型

症见尿频量多，混浊如膏脂，尿甜，口干，头晕，腰腿酸痛，舌质红少津，脉细数。治以滋阴益肾。常用方药：六味地黄丸加减。常用药物：山药、山茱萸、生地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻、枸杞子、五味子、天花粉等。

若阴损及阳、肾阳亦虚者，酌加熟附子、肉桂、菟丝子、巴戟天;气虚者，加黄芪、党参、西洋参等。

以上各型如出现血瘀之证，可酌加丹参、川芎等。此外，也可根据病情选择消渴丸等中成药治疗。

【医案举隅】

医案一

李某，男，39岁。初诊时间：2008年3月22日。

主诉：糖尿病10年。

现病史：现双下肢肿胀麻木，劳累后、午后更甚，口干渴、多食、多尿，形体消瘦，眠安，便稀，日二三行，尿微黄。舌暗红，苔黄腻，脉细滑。3天前查空腹血糖9.52mmol/L。

辨证：脾肾两亏，气阴不足。

治法：补气养阴，健脾补肾。

处方：生黄芪30g，生晒参9g，炒白术15g，淮山药30g，茯苓30g，生熟地各12g，山萸肉10g，天花粉12g，五味子10g，炒薏仁(打碎)30g，补骨脂10g，泽泻12g。20剂，水煎服，日1剂。

二诊时间：2008年4月14日。

药后双下肢麻木、肿胀明显减轻。小便正常，大便日一二行，纳可，眠安。舌暗红，苔黄腻，脉细滑。两天前查空腹血糖：8.42mmol/L。上方加丹参，去天花粉、生地。

处方：生黄芪30g，生晒参9g，炒白术15g，淮山药30g，茯苓30g，熟地12g，山萸肉10g，丹参20g，五味子10g，炒薏仁(打碎)30g，补骨脂10g，泽泻12g。7剂，水煎服，日1剂。

药后双下肢麻木、肿胀感消失，空腹血糖：7.92mmol/L。

按语：消渴病的本质乃阴虚内热，但从本案患者因病情迁延日久而致气阴两虚，以气虚为主。颜正华教授在治疗时以气阴双补为基本方法，其中又以补气为主。考虑病情迁延日久，易损伤脾肾功能，故在补气养阴的基础上兼顾补肾健脾，方以四君子汤合六味地黄丸加减。

方中生黄芪、生晒参、炒白术、淮山药、茯苓归脾经，健脾补气;生地、熟地、山萸肉滋阴补肾;天花粉生津止渴，现代研究显示其有良好的降血糖作用;五味子在本方中作用有二：一助天花粉、山药补气生津，二与补骨脂、炒薏仁、白术、茯苓等合用，补肾健脾止泻;炒薏仁、炒白术、淮山药、茯苓健脾止泻;补骨脂、生地、熟地、山萸肉补肾滋阴。诸药合用，气阴双补，补肾健脾。二诊时，症状有所改善，因患者已无明显里热症状，故去生地、天花粉。考虑舌质偏暗，故加入丹参祛瘀活血。

医案二

任某，女，47岁。初诊时间：2008年2月16日。

主诉：身倦、口干、易饥10余年。

现病史：周身困倦，目胀，心烦起急，口干多饮，多食易饥，胸闷，常年便秘，数日一行。多尿，形体消瘦，眠安。末次月经2月2日，有痛经史，量可，色可。舌红苔黄，根苔黄，脉弦细。空腹血糖：16.5mmol/L。既往有高血压、子宫肌瘤、乳房多发性纤维瘤、糖尿病病史。

辨证：气阴两虚，肠燥津伤。

治法：补气养阴，通腑润燥。

处方：生地15g，玄参12g，麦冬12g，丹皮15g，山药30g，生首乌30g，火麻仁15g，决明子30g，白芍12g，女贞子15g，生黄芪20g，生晒参10g，枸杞子15g，白菊花10g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊时间：2008年3月8日。

药后疲劳、口干、便秘等症状均改善，但因工作原因不能及时就诊而停药。停药后大便黏滞不爽，数日一行。腰酸疼痛，眼胀、模糊不清，纳可，眠安。末次月经2月23日，痛经，经期5天，量、色可，经前期有乳房胀痛感。舌尖红，苔薄白，脉弦细无力。空腹血糖：13.2mmol/L。

处方：生地15g，白芍15g，女贞子15g，麦冬12g，全瓜蒌30g，决明子30g，生首乌30g，生牡蛎30g，海藻15g，昆布15g，夏枯草15g，天花粉12g，白菊花10g，桑寄生30g，川续断15g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊时间：2008年3月22日。

药后大便正常，日一行，无黏滞不畅感。但仍腰部疼痛，眼胀，双下肢膝盖酸痛，夜间加重，口干，纳可，眠安，二便调。脉弦细，舌红苔薄白。空腹血糖：9.9mmol/L。上方加枸杞子、石决明、赤芍。

处方：生地15g，赤白芍各15g，女贞子15g，麦冬12g，全瓜蒌30g，决明子30g，生首乌30g，生牡蛎(打碎，先煎)各30g，海藻15g，昆布15g，夏枯草15g，天花粉12g， 白菊花10g，桑寄生30g，川续断15g，枸杞子12g，石决明(先煎)30g。14剂，水煎服，日1剂。

四诊时间：2008年4月12日。

药后症状明显减轻。现腰部酸胀疼痛、眼胀、双下肢酸痛，以膝盖为甚，大便黏滞不爽，2～3次/天，矢气频，纳可，眠安。末次月经：3月19日，色量正常。舌淡红，苔薄白，有齿痕。上方生地减至12g。

处方：生地12g，赤白芍各15g，女贞子15g，麦冬12g，全瓜蒌30g，决明子30g，生首乌30g，生牡蛎(打碎，先煎)各30g，海藻15g，昆布15g，夏枯草15g，天花粉12g， 白菊花10g，桑寄生30g，川续断15g，枸杞子12g，石决明(先煎)30g。14剂，水煎服，日1剂。

药后诸症大解，空腹血糖：7.5mmol/L。

按语：本案证属气阴两虚。阴血虚少致水不涵木，肝阳上亢，故目胀;气阴两虚而致脾失健运，故便秘;气虚而致元气亏虚、宗气不足，故周身困倦乏力、胸闷。颜正华教授以滋阴补气为主，同时针对兼症给予平肝潜阳和润肠通便之治，方以增液汤加味。

方中生地、玄参、麦冬、女贞子、枸杞子、生首乌、白芍滋阴补血;山药、生黄芪、生晒参补气，两组药合用，气阴双补;丹皮、生地、玄参清热凉血;火麻仁、决明子、生首乌润肠通便;白菊花、枸杞子滋水涵木，平肝潜阳，专攻眼胀之疾。二诊时，症状有所改善，考虑月经不调与子宫肌瘤有关，故加入生牡蛎、夏枯草、昆布、海藻软坚散结。三、四诊时因腰酸双膝疼痛甚，故加入桑寄生、川续断等补肾强筋骨。诸药合用，气阴双补，软坚散结。药后病情得到控制。

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