浅谈中医思维在重症医学科的临床应用
核心提示： ICU是重症医学科的临床基地，其对各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危机生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，对病情进行连续、动态的观察，通过有效的干预措施，为重症患
ICU是重症医学科的临床基地，其对各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危机生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，对病情进行连续、动态的观察，通过有效的干预措施，为重症患者提供生命支持，改善生存质量。笔者结合临床，从现代ICU某些理念探讨中医思维的临床应用。
1注重整体观念
中医学的整体观念，主要体现在人体自身的完整性及人与自然、社会环境的统一性两个方面。重症医学科是新兴学科，发展迅速，其专业特征是整体性、复杂性、可逆性与紧迫性。ICU工作的特点是病情变化快、要求动态监测、及时调整治疗方案、干预措施剧烈。整体性表现在关注局部，但决胜于整体。人体是一个有机整体．各脏腑组织器官之间是互相联系的。整体性体现在生理上、病理上、诊治上。
1．1 生理上整体性 生理上整体性主要体现在五脏一体观、形神一体观。五脏一体观是指人体的各个组成部分在结构与机能上是完整统一的，人体由五脏、六腑、形体、官窍等构成。其以五脏为中心，通过经络系统的联络．构成了心、肝、脾、肺、肾五个生理系统。心主血脉。心藏神，为五脏六腑之大主；神明之所出。《素问•灵兰秘典论》说“主明则下安，主不明则十二官危”。ICU常见的心源性休克、低血容量休克导致的全身组织器官灌注不足可以理解为心“主不明，十二官危”。形神一体观．即是形体与精神的结合与统一。形体与精神是生命的两大要素，二者相互依存、相互制约，是一个统一的整体。精为基础，气为动力，神为主宰，构成“形与神俱”的有机整体。形神统一是生命存在的保证。ICU常见的意识障碍患者其精神活动异常多是由五脏精气不充、机能失调引起的。脑为元神之府，脑的生理病理统归于心而分属于五脏，神分为神魂魄意志五种不同的表现。分别由心肝肺脾肾五脏所司。脑的功能与五脏密切相关，五脏精气充盈，功能旺盛，才能化养五神并发挥其生理功能。对于精神意识思维情志活动异常的病变，应从五脏论治，不能简单归结为心与脑的病变。
1．2病理上的整体性 中医学分析病证的病理机制，着眼于局部病变引起的整体性病理反映。“有诸内，必形诸外”。形体官窍的损伤也可影响到内脏。大面积烧伤患者、严重创伤可引起多脏器功能障碍综合征(MODS)。脏腑之间病理上也是相互影响的，五脏之中，一脏有病，可影响他脏。例如急性呼吸窘迫综合征不只是肺脏或呼吸系统疾病，而是全身炎症反应综合征在肺的表现，是血流动力学紊乱在肺的表现。所以在治疗上包括了衰竭器官的治疗、衰竭外器官治疗、整体治疗。心有血肉之心与神明之心，神明之心实质为脑。意识障碍的患者常会发生肺部感染、尿路感染等，说明脑的病变会影响其他器官的功能。
1．3诊治上的整体性 中医在诊疗疾病时总是认为人体的各个局部出现的变化都与整体机能有关。验舌诊病是一种由外察内的诊病方法。舌红少苔或无苔多为胃阴亏虚。苔黄腻多为痰热之象。中医学认为“肺脉络大肠上膈。在肠脉络肺膈”。肺与大肠相表里，大肠之气机通畅则有利于肺的肃降。肺部感染或呼吸衰竭的患者一定要保持大便通畅。“病在上者下取之，病在下者高取之”都是在整体观念指导下确立的治疗原则。由于“形乃神之主”。重视调理精神在整个疾病治疗和康复过程中的作用，强调首先“治神”。现代医学治疗充血性心力衰竭可用无创呼吸机辅助通气或有创机械通气．调节合适的呼气末正压，改变肺循环，适应体循环，反映了心肺关系。心与肾的关系如急性心衰导致急性肾衰，急性心衰导致慢性肾衰，慢性肾衰导致急性心衰，其他因素继发心肾同时损伤。肾脏是循环的调节器，是蓄放水之闸，是内环境调节器，是机体代谢产物的出口。心衰患者经内科积极药物治疗效果不满意，可行超滤治疗，减轻心脏前后负荷，改善血流动力学及症状，而血液滤过类似于人体的“第三个肾”。
1．4人与社会环境的统一社会环境不同，政治经济地位的高低，对人的身心机能有重要影响。ICU患者病情危重，其预后与患者或家属的经济实力、治疗是否积极有密切关系。患者本人的求生欲望、战胜疾病的信心也明显影响患者的治疗效果。同时患者的预后如植物状态、长期入住ICU等也给家庭、社会带来沉重的负担。
2 中和思维
“中和”思想的核心是平衡与和谐，太过、不及对人体都是不利的。阴阳学说认为，正常情况下，人体的阴阳相对平衡协调意味着健康，《素问•生气通天论》中日“阴平阳秘，精神乃治”。针对疾病出现的阴阳平衡失调，治疗的原则是“损其有余，补其不足”，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。在某种意义上，耐心也是一种美德。过度的医疗干预反而对患者产生不利影响。
健康时促炎性因子与抗炎性因子的活性处于精微的平衡状态。疾病状态下，促炎和抗炎反应一旦失去平衡，则可能导致器官功能损害。全身性炎症反应综合征时机体启动促炎反应的同时也启动了抗炎反应．早期以炎症反应为主，晚期以抗炎反应为主或表现为混合抗炎反应。严重感染或MODS后期患者免疫力往往减弱。如何恢复促炎抗炎的平衡、调节免疫力使其达到稳态值得进一步研究。中医治疗脓毒症初期多以清热解毒、活血化瘀为主，而后期以扶正补虚为主，或益气、养阴、补阳。
ICU患者液体出入平衡非常重要。静脉液体复苏是急危重症急救中的重要措施之一，其目标是纠正血容量不足，增加有效循环血量，保证组织器官灌注。早期恰当的液体复苏可以改善预后。避免过度的液体复苏治疗，否则会使腹腔内压升高，干扰循环，损害灌注。大量有关出血的实验室研究显示，积极的液体复苏会增加出血和死亡率。ICU液体治疗导致的液体累积是有害的，液体正平衡是急性肾损伤60d死亡率的影响因素。中医学认为肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源，在水液代谢中起着重要作用。现代研究表明肺泡上皮细胞与肾小管组织一样存在多种离子通道与水通道。维持正常肺组织相对干燥状态。病理状态下，离子通道与水通道功能受损，导致肺水肿的形成，这为肺通调水道提供了理论依据。最近ARDSnet完成的不同液体管理策略显示，限制性液体管理组患者氧合指数明显改善．ICU住院时间明显缩短，休克和低血压发生率并无增加。在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对急性呼吸窘迫综合征患者是有利的。在液体治疗时要掌握好平衡，防止太过和不及。液体管理还要考虑到使“右心进得来，左心出得去”。
3重视胃肠功能
中医传统理论认为，脾胃居中州，属土，能生万物。与五脏六腑密切相关。“脾胃为后天之本。气血生化之源”。“五脏六腑皆禀气于胃”，《素问•阴阳应像大论》云“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利”。《素问•平人气象论》云“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。胃气衰败为各种危重病的难点．亦提示预后不良。所以中医十分重视保护胃气。大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病，说明胃虚导致疾病的发生。《黄帝针经》云“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉”。
现代医学认为肠道既是营养吸收的重要场所．更是重要的代谢、免疫器官，是阻碍体内肠道菌群及其毒素产物的有效屏障。革兰氏阴性菌感染引发的内毒素释放及肠源性内毒素易位进入血循环是启动脓毒症的主要毒素。胃肠道是脓毒症和多脏器功能障碍综合征的“枢纽”器官。肠道是多脏器功能衰竭的启动机。保护胃肠功能是危重患者治疗中的一个重要环节，营养支持是危重病患者最基本、最重要的治疗措施之一。主张尽早肠内营养，越早越好，有一节肠道用一节．有一段肠道就用一段。人活于肠道，营养决定患者生死。
4未病先防，
《素问•四气调神大论》指出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。中医防治疾病包括未病先防、既病防变。清代医家叶天士提出了“务在先安未受邪之地”的防治原则。早期发现高危患者是预防和控制重症的基础，早期识别是防止病情恶化的重点，呼吸急促是早期最重要的独立预测指标。从急性肾损伤到急性肾衰竭，从急性肺损伤到急性呼吸窘迫综合征，都是渐进性的疾病发展，早发现、早诊断、早治疗。对ICU患者积极保护其胃肠功能，防治腹内高压综合征。治疗中应避免医源性脏器损害如肺损伤、肝损伤、肾损伤等。
5小 结
ICU患者病情危重且复杂，病死率高。现代医学在生命支持方面具有明显的优势，如机械通气呼吸功能的支持，血液净化肾功能的替代治疗，抗生素针对病原菌的治疗。中医在这些方面虽然没有明显的优势，但针对炎症损伤、免疫损伤、胃肠功能、凝血功能损伤的修复具有明显的优势，进行环节的干预也是研究复杂性疾病的临床治疗疗效的有效方法。如何降低ICU患者病死率，提高患者生存质量，减少器官替代，降低治疗成本，是中医药亟待明确和解决的课题。在诊治危重病时要有整体观念、中和思维、重视胃肠功能、未病先防、早期识别意识，运用传统中医理论结合现代循证医学治疗危重病值得进一步研究。
1注重整体观念
中医学的整体观念，主要体现在人体自身的完整性及人与自然、社会环境的统一性两个方面。重症医学科是新兴学科，发展迅速，其专业特征是整体性、复杂性、可逆性与紧迫性。ICU工作的特点是病情变化快、要求动态监测、及时调整治疗方案、干预措施剧烈。整体性表现在关注局部，但决胜于整体。人体是一个有机整体．各脏腑组织器官之间是互相联系的。整体性体现在生理上、病理上、诊治上。
1．1 生理上整体性 生理上整体性主要体现在五脏一体观、形神一体观。五脏一体观是指人体的各个组成部分在结构与机能上是完整统一的，人体由五脏、六腑、形体、官窍等构成。其以五脏为中心，通过经络系统的联络．构成了心、肝、脾、肺、肾五个生理系统。心主血脉。心藏神，为五脏六腑之大主；神明之所出。《素问•灵兰秘典论》说“主明则下安，主不明则十二官危”。ICU常见的心源性休克、低血容量休克导致的全身组织器官灌注不足可以理解为心“主不明，十二官危”。形神一体观．即是形体与精神的结合与统一。形体与精神是生命的两大要素，二者相互依存、相互制约，是一个统一的整体。精为基础，气为动力，神为主宰，构成“形与神俱”的有机整体。形神统一是生命存在的保证。ICU常见的意识障碍患者其精神活动异常多是由五脏精气不充、机能失调引起的。脑为元神之府，脑的生理病理统归于心而分属于五脏，神分为神魂魄意志五种不同的表现。分别由心肝肺脾肾五脏所司。脑的功能与五脏密切相关，五脏精气充盈，功能旺盛，才能化养五神并发挥其生理功能。对于精神意识思维情志活动异常的病变，应从五脏论治，不能简单归结为心与脑的病变。
1．2病理上的整体性 中医学分析病证的病理机制，着眼于局部病变引起的整体性病理反映。“有诸内，必形诸外”。形体官窍的损伤也可影响到内脏。大面积烧伤患者、严重创伤可引起多脏器功能障碍综合征(MODS)。脏腑之间病理上也是相互影响的，五脏之中，一脏有病，可影响他脏。例如急性呼吸窘迫综合征不只是肺脏或呼吸系统疾病，而是全身炎症反应综合征在肺的表现，是血流动力学紊乱在肺的表现。所以在治疗上包括了衰竭器官的治疗、衰竭外器官治疗、整体治疗。心有血肉之心与神明之心，神明之心实质为脑。意识障碍的患者常会发生肺部感染、尿路感染等，说明脑的病变会影响其他器官的功能。
1．3诊治上的整体性 中医在诊疗疾病时总是认为人体的各个局部出现的变化都与整体机能有关。验舌诊病是一种由外察内的诊病方法。舌红少苔或无苔多为胃阴亏虚。苔黄腻多为痰热之象。中医学认为“肺脉络大肠上膈。在肠脉络肺膈”。肺与大肠相表里，大肠之气机通畅则有利于肺的肃降。肺部感染或呼吸衰竭的患者一定要保持大便通畅。“病在上者下取之，病在下者高取之”都是在整体观念指导下确立的治疗原则。由于“形乃神之主”。重视调理精神在整个疾病治疗和康复过程中的作用，强调首先“治神”。现代医学治疗充血性心力衰竭可用无创呼吸机辅助通气或有创机械通气．调节合适的呼气末正压，改变肺循环，适应体循环，反映了心肺关系。心与肾的关系如急性心衰导致急性肾衰，急性心衰导致慢性肾衰，慢性肾衰导致急性心衰，其他因素继发心肾同时损伤。肾脏是循环的调节器，是蓄放水之闸，是内环境调节器，是机体代谢产物的出口。心衰患者经内科积极药物治疗效果不满意，可行超滤治疗，减轻心脏前后负荷，改善血流动力学及症状，而血液滤过类似于人体的“第三个肾”。
1．4人与社会环境的统一社会环境不同，政治经济地位的高低，对人的身心机能有重要影响。ICU患者病情危重，其预后与患者或家属的经济实力、治疗是否积极有密切关系。患者本人的求生欲望、战胜疾病的信心也明显影响患者的治疗效果。同时患者的预后如植物状态、长期入住ICU等也给家庭、社会带来沉重的负担。
2 中和思维
“中和”思想的核心是平衡与和谐，太过、不及对人体都是不利的。阴阳学说认为，正常情况下，人体的阴阳相对平衡协调意味着健康，《素问•生气通天论》中日“阴平阳秘，精神乃治”。针对疾病出现的阴阳平衡失调，治疗的原则是“损其有余，补其不足”，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。在某种意义上，耐心也是一种美德。过度的医疗干预反而对患者产生不利影响。
健康时促炎性因子与抗炎性因子的活性处于精微的平衡状态。疾病状态下，促炎和抗炎反应一旦失去平衡，则可能导致器官功能损害。全身性炎症反应综合征时机体启动促炎反应的同时也启动了抗炎反应．早期以炎症反应为主，晚期以抗炎反应为主或表现为混合抗炎反应。严重感染或MODS后期患者免疫力往往减弱。如何恢复促炎抗炎的平衡、调节免疫力使其达到稳态值得进一步研究。中医治疗脓毒症初期多以清热解毒、活血化瘀为主，而后期以扶正补虚为主，或益气、养阴、补阳。
ICU患者液体出入平衡非常重要。静脉液体复苏是急危重症急救中的重要措施之一，其目标是纠正血容量不足，增加有效循环血量，保证组织器官灌注。早期恰当的液体复苏可以改善预后。避免过度的液体复苏治疗，否则会使腹腔内压升高，干扰循环，损害灌注。大量有关出血的实验室研究显示，积极的液体复苏会增加出血和死亡率。ICU液体治疗导致的液体累积是有害的，液体正平衡是急性肾损伤60d死亡率的影响因素。中医学认为肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源，在水液代谢中起着重要作用。现代研究表明肺泡上皮细胞与肾小管组织一样存在多种离子通道与水通道。维持正常肺组织相对干燥状态。病理状态下，离子通道与水通道功能受损，导致肺水肿的形成，这为肺通调水道提供了理论依据。最近ARDSnet完成的不同液体管理策略显示，限制性液体管理组患者氧合指数明显改善．ICU住院时间明显缩短，休克和低血压发生率并无增加。在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对急性呼吸窘迫综合征患者是有利的。在液体治疗时要掌握好平衡，防止太过和不及。液体管理还要考虑到使“右心进得来，左心出得去”。
3重视胃肠功能
中医传统理论认为，脾胃居中州，属土，能生万物。与五脏六腑密切相关。“脾胃为后天之本。气血生化之源”。“五脏六腑皆禀气于胃”，《素问•阴阳应像大论》云“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利”。《素问•平人气象论》云“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。胃气衰败为各种危重病的难点．亦提示预后不良。所以中医十分重视保护胃气。大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病，说明胃虚导致疾病的发生。《黄帝针经》云“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉”。
现代医学认为肠道既是营养吸收的重要场所．更是重要的代谢、免疫器官，是阻碍体内肠道菌群及其毒素产物的有效屏障。革兰氏阴性菌感染引发的内毒素释放及肠源性内毒素易位进入血循环是启动脓毒症的主要毒素。胃肠道是脓毒症和多脏器功能障碍综合征的“枢纽”器官。肠道是多脏器功能衰竭的启动机。保护胃肠功能是危重患者治疗中的一个重要环节，营养支持是危重病患者最基本、最重要的治疗措施之一。主张尽早肠内营养，越早越好，有一节肠道用一节．有一段肠道就用一段。人活于肠道，营养决定患者生死。
4未病先防，
《素问•四气调神大论》指出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。中医防治疾病包括未病先防、既病防变。清代医家叶天士提出了“务在先安未受邪之地”的防治原则。早期发现高危患者是预防和控制重症的基础，早期识别是防止病情恶化的重点，呼吸急促是早期最重要的独立预测指标。从急性肾损伤到急性肾衰竭，从急性肺损伤到急性呼吸窘迫综合征，都是渐进性的疾病发展，早发现、早诊断、早治疗。对ICU患者积极保护其胃肠功能，防治腹内高压综合征。治疗中应避免医源性脏器损害如肺损伤、肝损伤、肾损伤等。
5小 结
ICU患者病情危重且复杂，病死率高。现代医学在生命支持方面具有明显的优势，如机械通气呼吸功能的支持，血液净化肾功能的替代治疗，抗生素针对病原菌的治疗。中医在这些方面虽然没有明显的优势，但针对炎症损伤、免疫损伤、胃肠功能、凝血功能损伤的修复具有明显的优势，进行环节的干预也是研究复杂性疾病的临床治疗疗效的有效方法。如何降低ICU患者病死率，提高患者生存质量，减少器官替代，降低治疗成本，是中医药亟待明确和解决的课题。在诊治危重病时要有整体观念、中和思维、重视胃肠功能、未病先防、早期识别意识，运用传统中医理论结合现代循证医学治疗危重病值得进一步研究。
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