脓血症

【别名】 脓毒血症      

【概述】

脓毒血症系细菌栓子或脱落的感染血栓间歇进入血循环，并在体内各种脏器形成转移性脓肿所致。大多数继发于金黄色葡萄球菌引起的疖、痈、大面积烧伤感染等。   

【临床表现】

脓血症易发生在全身情况较差时，主要病变为心、肝、肾混浊肿胀，灶性坏死和脂肪变性，及由感染性血栓停留在小血管所致的肾、肺、脑、皮下、肌内等转移性脓肿。主要症状为反复发作的寒战，继以发热，热呈弛张型，贫血明显。病程呈亚急性或慢性。皮下、肌内转移性脓肿因压痛不著，需经常检查始能及时发现，内脏的转移性脓肿则可出现相应症状。       

【辅助检查】

(一)白细胞突然升高达20×109-30×109/L或以上，或下降到4×109/L以下，并出现大量中毒颗粒和明显核左移，嗜酸性粒细胞逐渐增高，血小板急骤减少，此阶段需每日测白细胞总数、分类和血小板等。

(二)代谢失调，肝肾功能损害，出现难以解释的生化改变和血气变化。如突然低血钾、高血钠、高血氯、尿素氮升高、血糖增加、血胆红素增高及酸中毒等，故要每天测血生化和血气分析一次。

(三)创面细菌培养绝大多数均属阳性，但血培养多为阴性，晚期创面脓毒症血培养也可为阳性，菌种与创面培养一致。所以在治疗过程中要定时送血培养、创面培养和药敏测定。

（ 四）免疫球蛋白IgG及IgM可明显下降或突然异常增高，通常应隔3-5天检测一次。

【诊断】

  烧伤后全身性感染主要包括两个方面：即脓毒症和创面脓毒症。脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。创面脓毒症主要是由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量一般超过每克105，并向邻近的正常组织或深部未烧伤组织侵袭。

(一)症状：

1．寒战高热，持续39℃以上或体温忽高忽低，波动范围达2-3℃或突然体温下降至36℃以下而持续呈低体温状态。

2．常有幻觉，烦躁不安，胡言乱语，双手颤动摸空等神志不清的精神症状。

3．突然食欲不振、拒食或贪食，同时可有大便稀、腥臭、频数、腹胀等消化不良症状。

(二)体征：

1．呼吸深快，超过30次/分，呼吸节律常不规则。肺部听诊可闻及异常呼吸音。

2．脉象细数，心率在120-160次/分以上，小儿>200次/分，可出现心律紊乱、第一心音低钝及奔马律或突然脉伏欲绝。脉率和体温出现分离现象。

3．创面恶化，焦痂溃烂，肉芽晦暗发紫，腥臭，分泌物多，并可出现红色或灰黑色的坏死斑。

4．尿量突然减少(400ml/24h)，或突然增多(>3000ml/24h)。 5．舌质色暗红或红绛，干燥皲裂，舌苔黄腻或由黄转为灰黑色或光剥无苔。

6．测体温、呼吸、脉搏及血压，每4小时一次。      

【治疗】

(一)消灭致病菌，根据细菌培养及药敏试验双联或三联应用强有力的抗生素静脉滴注，每日2次或6-8小时一次。必要时加用抗厌氧菌和真菌的药物。

(二)高热神昏者，可用安宫牛黄丸一粒，每日一次或醒脑静肌注。

(三)按中医辨证论治原则，选服黄连解毒汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮等，或用双黄连粉针剂1.8-3.6g静滴，每日1-2次。

(四)提高全身抵抗力，增强免疫功能，少量多次输新鲜血，每日或隔1-2日一次，应用5%丙种球蛋白0.3ml/kg，肌注或静注，每日一次，连续3-5天。

(五)营养支持，以肠内营养为主，辅以肠外营养，应用具有营养及免疫调节双重作用的谷胺酰胺(麦滋林)，L-精氨酸及丽珠肠乐等防治肠细菌易位及内毒素，调节肠道菌群失调。

(六)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，根据血液生化测定及血气分析检查及时调整。

(七)短期应用大剂量肾上腺皮质激素，如地塞米松，每天20-40mg，静注，连续2-3天。

(八)狂躁不安者可用安定10mg，或戊巴比妥钠3-6mg/kg，肌注或静滴，每天1-2次，同时可给氧气吸入。

(九)有感染性休克者，可用纳洛酮注射，拮抗内啡呔，以提高抢救效果。亦可用多巴胺与间羟胺混合液静滴或用莨菪碱静注。

(十)严格消毒隔离和无菌操作，加强翻身，抓紧创面处理。对可疑创面可考虑紧急切痂并先用异体皮封闭；对已裸露创面亦可先用异体皮覆盖过渡，凡感染创面均应充分引流。

(十一)填写特护记录单，详细记录出入量、特殊治疗及病情变化，以便随时调整治疗措施。

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