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  • 病毒性肺炎(单纯)

  • 来源:本站 作者: 时间:2009-04-14 15:41:00
  • 核心提示:【概述】

    病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染,向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。本病大多发生于冬春季节,可暴发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社区获得

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    【概述】 

    病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染,向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。本病大多发生于冬春季节,可暴发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社区获得性肺炎约8%为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者,病情较重,甚至导致死亡。 


    病毒性肺炎是由多种不同种类的病毒侵犯肺实质而引起的肺部炎症。往往由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。可散发流行或暴发。在非细菌性肺炎中,病毒感染约占25%-50%。婴幼儿肺炎60%为病毒所致。症状轻重不一,与病毒的种类有关。引起肺炎的病毒以流感病毒为常见,其他为腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、麻疹病毒、水痘带状疱疹病毒、鼻病毒、巨细胞病毒。 


    病毒性肺炎是一种由上呼吸道病毒感染,并向下蔓延所致的肺部炎性疾病。多发生于冬春季节,可暴发或散发流行。儿童常见,成人相对少见。一般婴幼儿、老年、原有慢性心肺疾患和怀孕者,病情重,死亡率高。如北方腺病毒肺炎病死率仍在5%以上,呼吸道合胞病毒肺炎病死率在1%左右。在非细菌性肺炎中,病毒感染约占25%~50%。引起肺炎的病毒多为腺病毒,呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、巨细胞病毒、麻疹、水痘、单纯疱疹病毒等。患者可同时一种以上病毒感染,并常继发细菌感染。临床主要表现为发热、干咳、呼吸困难、紫绀,X线检查可见肺部小片状浸润,或广泛浸润,大叶实变少见,很少累及胸膜。 

    病毒性肺炎常伴有气管-支气管炎,为吸入性感染,主要通过人与人的飞沫传染,或血行播散。病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎。 


    【病理生理】 

    病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。气道上皮广泛受损,粘膜发生溃疡,其上覆盖纤维蛋白被膜。气道防御功能降低,易招致细菌感染。单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎,肺泡间隔有大量单核细胞浸润。肺泡水肿,被覆含蛋白及纤维蛋白的透明膜,使肺泡弥散距离加宽。肺炎多为局灶性或弥漫性,偶呈实变。肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体。炎性介质释出,直接作用于支气管平滑肌,致使支气管痉挛,临床上表现为气道反应性增高。病变吸收后可留有肺纤维化。 


    病变部位充血,有时出血,出现由单核细胞组成的剧烈炎症反应。肺泡内可含有纤维蛋白、单核细胞,偶尔还有多形核白细胞,严重病例可出现透明膜。肺炎多为局限性或广泛弥漫性。肺泡细胞和巨噬细胞内可见病毒包涵体,细支气管内有渗出物。病变吸收后可留有肺纤维化,甚至结节性钙化。 


    【病因和发病机制】 

    引起成人肺炎的常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫抑制宿主为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者;骨髓移植和器官移植受者易患疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎。患者可同时受一种以上病毒感染,并常继发细菌感染,免疫抑制宿主还常继发真菌和原虫感染。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播,且传播迅速、传播面广。病毒性肺炎为吸入性感染,常有气管-支气管炎。 


    【临床表现】 

    科凌力提示:叶任高编《内科学·第六版》认为该病起病较支原体肺炎急,武维屏编《中西医临床呼吸病学》认为该病起病较急。陈孝文编《医院诊疗常规》,袁孟彪编《医师速查丛书·内科速查-第一册》认为该病起病缓慢。 


    病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节,临床症状通常较轻,与支原体肺炎的症状相似,但起病较急,发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出,常在急性流感症状尚未消退时,即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎,表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡,甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症,也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征,病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。 


    (一)病史及症状:起病缓慢,头痛、乏力发热、咳嗽,咳少量粘痰,症状较轻。免疫功能低下者,症状严重,有持续性高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭,可伴休克、心力衰竭、氮质血症。严重者可发生呼吸窘迫综合征。 

    (二)体征:胸部体征少,可有局限性呼吸音减弱和少量湿罗音。 

    一般病毒性肺炎起病较缓慢,绝大部分患者开始都有上呼吸道感染症状。病变进一步向下发展累及肺实质发生肺炎,则出现咳嗽,多呈阵发性干咳、气急、胸痛、发热。体征多不明显,部分患者可在下肺部闻及小水泡音。病程多在2周左右,病情一般较轻。婴幼儿患者以及存在免疫缺陷的病人患本病时,病情多较严重。除上述肺炎的一般表现外,病人多有持续高热、剧烈咳嗽、血痰、心悸、气促、呼吸困难及紫绀等。查体可见吸气三凹征和鼻翼扇动,肺部可闻及较为广泛的干湿啰音及哮鸣音。并可出现ARDS、心力衰竭和急性肾功能衰竭,甚至休克。流感病毒性肺炎是流感最常见的并发症,而且是病毒性肺炎中最严重的一种,多见于婴幼儿及老年人和原有心、肺疾患的患者。起病前流感症状明显。肺炎症状大多严重,持续高热达39-40℃、咳嗽加剧、咳痰,半数有血痰,常伴呼吸急促并迅速出现紫绀。起病24小时后即可出现上述严重症状。坏死脱落的粘膜可能堵塞气管或喉部而产生窒息。病变广泛而严重的病变可导致呼吸窘迫,甚至发生成人呼吸窘迫综合征,病程可延长至少3-4周。心力衰竭和循环衰竭往往为致死的重要原因。 


    (一)症状:病毒性肺炎好发生于病毒疾病流行季节。起病较急,易流行。发热,头痛,全身酸痛,咳嗽,少痰,或多白色粘液痰,食欲减退,乏力。可并发细菌性肺炎。小儿或65岁以上老年人易发生重症病毒性肺炎,出现呼吸困难、紫绀、嗜睡、精神萎靡,甚者发生休克、心力衰竭、呼吸衰竭和肾功能衰竭等。 

    (二)体征:一般病毒性肺炎胸部体征不多,如病变部位浊音,呼吸音减弱,散在的干湿性罗音。重症者呼吸浅速,心率增快,肺部叩诊过清音,听诊喘鸣音,紫绀,三凹征明显。危重者听不到呼吸音及罗音,血压下降,神志不清,惊厥和全身衰竭。 


    【并发症】 

    (一)继发性细菌肺炎:最常见的病原是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌。病情加重且出现肺实变体征及X线表现者应考虑。 

    (二)心肌炎:有报道流感病毒性肺炎并发心肌炎,但目前对其之间的关系尚不太清楚。 

    (三)Reye症候群:是乙型流感病毒感染时的一种严重并发症,常见于2-16岁儿童,开始恶心、呕吐,继而出现中枢神经系统症状。 


    【辅助检查】 

    白细胞计数正常、稍高或偏低,血沉通常在正常范围,痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多,痰培养常无致病细菌生长。 

    胸部X线检查可见肺纹理增多,小片状浸润或广泛浸润,病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润,但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同,其X线征象亦有不同的特征。 


    (一)血白细胞计数可正常、减少或略增加。 

    (二)痰液或咽拭子培养分离出病毒。 

    (三)双份血清间接荧光抗体试验,恢复期血清抗体较早期上升4倍为阳性。 

    (四)四唑氮蓝试验阳性。 

    (五)呼吸道分泌物涂片可见细胞内包函体。 

    (六)气管吸出物或肺活组织检查发现病毒。 

    (七)胸部X线检查见斑点状、片状或均匀阴影,多见于两侧下2/3肺野。流感病毒肺炎两肺广泛浸润、自肺门向外放射。 


    (一)血液检查:早期白细胞计数及中性粒细胞计数减少或正常,后期白细胞计数可略升高,当白细胞计数高于15×10 9 /L时,常提示有继发性细菌感染存在。动脉血气分析显示明显的低氧血症。痰涂片所见的白细胞以单核细胞占大多数,痰培养常无致病菌生长。 

    (二)病毒分离:急性期可从鼻咽拭子、鼻咽洗液或痰中分离出病毒,接种后48-72小时,在组织培养液中常可检查出病毒。 

    (三)血清学检查:包括补体结合试验、中和试验和血凝抑制试验等。通常收集急性期和恢复期的双份血清做抗体滴度比较,效价升高4倍以上即可确诊,主要适用于回顾诊断。目前已有报道,采用急性期单份血清检测合胞病毒、副流感病毒引起的特异性IgM抗体,敏感性、特异性均增高,可作为早期诊断的指标。 

    (四)特异性快速诊断: 

    1.免疫荧光技术:咽漱液、痰及气管吸出物直接检测或对接种的组织培养液行早期抗原检测。结果出现快、灵敏度高,有助于早期诊断。尤其在检测合胞病毒抗原方面,其诊断正确率达70%-98.9%。 

    2.酶联免疫吸附试验(ELISA)及酶标组化法:被应用呼吸道病毒抗原的检测,具有快速、简便的特点。 

    3.辣根过氧化酶-抗辣根过氧化酶法(PAP):是一种非标记酶技术,能快速诊断合胞病毒感染,具有敏感、特异的特点。 

    (五)X线检查:胸部X线检查主要为间质性肺炎的改变,两肺呈网状阴影,肺纹理增粗、模糊。严重者两肺中下野可见弥漫性结节浸润,但大叶性实变少见。X线表现在两周后逐渐消退,有时可遗留散在的结节状钙化影。 


    (一)实验室检查:白细胞计数一般正常,亦有稍高或偏低,中性多核细胞增多,血沉往往正常。痰涂片所见的白细胞以单核细胞占绝大多数,痰培养常无致病细菌生长。病毒分离、双份血清诊断和特异性快速诊断技术(免疫荧光法、免疫酶法、同位素免疫标记法、酶桥联法、核酸探针杂交技术等)有助于病原学确诊。 

    (二)X线检查:可见肺纹理增多,小片状浸润,或广泛浸润,肺气肿,重症者显示双肺弥漫性结节性浸润,大叶实变和胸腔积液少见。由于引起病毒性肺炎的致病原不同,其临床表现和X线征象亦有不同的特征。 

    7种病毒性肺炎的临床、X线特征如下: 

    1.呼吸道合胞病毒肺炎:发病急,流行广,进展快,病情重。发热、咳嗽、喘憋或发作性喘憋加重为特征;X线征象:肺门阴影扩大,肺纹理增粗,在支气管周围小片状阴影,或有间质病变,肺气肿明显。 

    2.腺病毒肺炎:起病急,热度高,热程长。嗜睡、萎靡等神经症状明显,出现早。肺部实变体征可见;X线征象:呈小点状、斑片状阴影,或融合病灶,或大片状阴影,可有肺不张或肺气肿; 

    3.副流感病毒肺炎:起病较急,流行广,症状轻,热程短。痉挛性咳嗽,声音嘶哑,吸气性喘鸣,重者呼吸困难;X线征象:肺部多呈小片状阴影,或见声门下狭窄的特征像"尖塔影"。 

    4.流感病毒肺炎:起病急,传染性强,先有一般流感症状,尔后高热、咳嗽、少痰,或血痰; 

    X线征象:初起肺门周围炎症浸润,继而节段性均匀状阴影,晚期广泛片状或融合病灶。 

    5.麻疹病毒肺炎:多在发疹期咳嗽加剧,高热不退,呼吸急促,紫绀,三凹征;X线征象:肺纹理粗,网状结节阴影,伴肺门淋巴结肿大和胸腔积液; 

    6.水痘病毒肺炎:多在出疹后高热、咳嗽、血痰或咯血和胸痛;X线征象:双肺弥漫性结节浸润或网状阴影,病灶可融合; 

    7.巨细胞病毒肺炎:发热,关节肌肉疼痛,阵发性咳嗽和进行性呼吸困难、紫绀;X线征象:双肺弥漫性间质性或肺泡浸润,少数结节状阴影; 

    (三)特异性快速诊断技术:根据WHO规定,凡在24h内对病原诊断作出报告者称为快速诊断。快速诊断病毒性肺炎的技术可分两类:首先是检测鼻咽脱落细胞中的合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒的病毒抗原;再者是测定特异性IgM抗体达到早期诊断。临床目前开展的技术方法如下。 

    1.免疫标记技术:是近年来发展快应用最广的诊断技术。常采用免疫荧光法、免疫酶法(酶联免疫吸附试验、酶标组化法)和同位素标记法检测呼吸道分泌物内脱落细胞中或肺组织内的病毒抗原。 

    2.酶桥联法:当前常用方法有辣根过氧化物酶-抗辣根过氧化物酶(AAP)与碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶(APAP)。两者均具有仪器简单、背景染色浅、可长期保存、操作便捷的特点,适合于基层推广。 

    3.分子杂交技术:又称核酸杂交技术。即应用同位素标记的已知病毒特异性核酸片段作为探针,来检测标本中与探针有相同核酸序列的核酸片段。该枝术检测临床标本中呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒等的核酸,具有特异性高与敏感性强的特点。此项技术为特异性快速诊断病毒性肺炎提供了理想的诊断方法。 

    4.IgM抗体的测定:一般在病毒感染的早期可测到相应的IgM抗体。IgM抗体阳性代表近期感染及病毒的复制状态。测定方法很多,目前建立的酶联免疫吸附捕捉法,既避免了特异性IgG的竞争,又减少了类风湿因子的干扰。使结果特异、可靠,为临床早期、快速诊断病毒性肺炎增添了一项辅助诊断手段。 


    【诊断】 

    病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及X线改变,并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查,包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染,但并非一定来自肺部,需进一步收集下呼吸道分泌物或肺活检标本作培养分离病毒。血清学检查常用的方法是检测特异性IgG抗体,如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验,但仅能作为回顾性诊断,并无早期诊断价值。 


    主要依赖于有关病毒感染的基本特征、肺炎的临床表现及实验室检查。在流感流行期间诊断较容易。但对散发的病人有时不易诊断,对持续发热,伴咳嗽、呼吸困难、咯血、紫绀,胸片提示絮状阴影或间质性肺炎表现,血象不高者应考虑本病的可能。确诊则依赖于病原学的检查。 


    (一)婴幼儿腺病毒肺炎: 

    1.多发生在6个月至2岁。 

    2.骤然发病,高热稽留或驰张。抗生素治疗无效。 

    3.嗜睡、萎靡等神经症状比较明显,且出现较早。 

    4.面色苍白、发灰,重者肝肿大明显,易有心力衰竭。 

    5.肺部体征出现较迟,发热第3~5日后肺部开始出现湿罗音,以后肺部实变逐渐增大,可有叩浊,呼吸音减低及管状呼吸音。 

    6.白细胞偏低,多在1万以下,中性粒细胞一般不超过70%。(中华儿科杂志,1987;25(1):49) 

    (二)流行性喘憋性肺炎: 

    1.流行病学: 

    (1)暴发和广泛流行,短期间内发病者突然增多。 

    (2)流行季节:一般我国南方多在夏秋季,以6~9月份为多;北方多在冬春季,以1~3月份为多。 

    (3)发病年龄:多在2岁以内,但大面积流行时,可有少数3~4岁,或个别更大儿童发生。 

    2.病原:病原还不是非常明确,每次流行不一定是相同病原。但根据1975年广东汕头地区流行时双份血清43%有呼吸道合胞病毒抗体升高,1976年北京怀柔县流行及1986年山西运城地区流行,均证明合胞病毒是主要病原,故本病起因病毒以合胞病毒的机会最多。流行时需做以下检查: 

    (1)对患儿鼻咽分泌物进行床边接种,并立即送实验室做病毒分离或免疫荧光抗体检查,以证明合胞病毒或其他病毒。 

    (2)采取患儿双份血清,检查特异抗体升高情况,尤应注意合胞病毒。得不到双份血清者,可对病初单份血清进行特异性IgM测定。 

    (3)采取人群抗体,包括一部分成人血清,进行抗体调查。 

    (三)临床: 

    1.临床表现:本病潜伏期约1~4日,临床上呈典型、不典型毛细支气管炎或肺炎经过,即于短暂前驱期(可有发热、微咳、喷嚏、流鼻涕等症状)之后进入喘憋期。此期以喘憋的发作性喘憋加重为特征,可出现咳嗽、鼻翼扇动、呼吸急促、心率增快。重者极端烦躁、面色灰白、口唇及指趾发绀、三凹征明显。肺部叩诊过清音,听诊有哮鸣音及小湿罗音,在极重的发作性喘憋情况下,甚至听不到呼吸音、哮鸣音及湿罗音。患儿心率及呼吸极度加速,小婴儿病重者呼吸每分钟可达80次,心率200次以上。X线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影,肺气肿。多数患儿外周血白细胞正常或偏低,少数轻度增高。本病发热多在37.5℃~39℃之间,但也有37.5℃以下或高热者。 

    2.分型: 

    (1)普通型(喘憋症状较轻,持续时间短)。 

    (2)重型(喘憋重,反复发作性喘憋加重,持续时间长,有的患儿可有疑似心力衰竭)。 

    (3)极重型(发作性喘憋加重不易缓解,并发心力衰竭、呼吸衰竭,少数患儿还可出现腹胀、胃肠道出血等)。 

    3.经过:一般发病2~4日发作性喘憋缓解,咳喘及其他症状逐渐好转,整个病程约4~7日。重者在喘憋期出现并发症,少数患儿死亡。 

    提示: 

    1.病毒性肺炎合并细菌性肺炎:又称病毒与细菌混合性肺炎。继发细菌感染多出现在极期,病情重,病死率高。临床上难以判断,以下几点可作参考: 

    (1)发热已退后再度发热,咳嗽加重,咯痰白色转黄,全身中毒症状严重; 

    (2)肺部体征增多,呼吸困难加重,紫绀明显; 

    (3)白细胞总数及中性粒细胞百分数由少到多; 

    (4)白细胞AKP积分>200或NBT>15%; 

    (5)血清CRP浓度升高; 

    (6)X线示肺部出现新阴影; 

    (7)痰液连续2次分离相同致病菌,或其他方法证实的致病菌。 

    2.肺炎主要并发症临床诊断参考依据 

    (1)心力衰竭临床诊断参考依据:①心率突然超过180次;②呼吸突然加快,超过60次;③突然发生极度烦躁不安;④明显发绀,面色、皮肤苍白、发灰、发花、发凉,指(趾)甲微血管再充盈时间延长,尿少或无尿;⑤有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X线检查心脏扩大。指纹延至命关或气关,并由红色转蓝色等;⑥肝脏迅速增大;⑦颜面、眼睑或下肢水肿。 

    如果出现①~④项,作为疑似心力衰竭,第⑤项供参考,先用氧及镇静剂(复方氯丙嗪或安定),20~30分钟后如能入睡,①~④项症状缓解,即可间断停氧。如仍不好转,或出现肝脏增大和/或水肿,即可确诊有并发心力衰竭,应即用速效洋地黄剂、利尿剂等。 

    注:以上标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。 

    (2)呼吸衰竭诊断参考依据 

    ①临床诊断参考依据: 

    a. 轻症呼衰:呼吸困难,三凹征明显,呼吸加快,偶有呼吸节律改变,口唇发绀,轻度烦躁或精神萎靡。 

    b. 中症呼衰:呼吸困难,三凹征加重,呼吸浅快,节律不整,偶有呼吸暂停,口唇发绀明显(有时呈樱红色),嗜睡或躁动,对针刺反应迟钝。 

    c. 重症呼衰:呼吸困难、三凹征明显或反而不明显,呼吸由浅快转为浅慢,节律紊乱,常出现下颌呼吸和呼吸暂停,呼吸音减弱。口唇发绀加重,四肢末端发绀、发凉。昏睡或昏迷,甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝表现(如球结膜水肿、视神经乳头水肿、瞳孔及肌张力改变等)。 

    ②血气指标: 

    Ⅰ型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭):非高原地区吸空气时PaO 2 ≤6.67kPa(50mmHg)。 

    Ⅰ型呼吸衰竭:PaO 2 ≤6.67kPa(50mmHg)及PaCO 2 >/6.67kPa(50mmHg)。 

    中症:PaCO 2 为6.67~9.20kPa(50~69mmHg)。重症:PaCO 2 ≥9.33kPa(70mmHg) 


    【鉴别诊断】 

    (一)病毒性肺与细菌性肺炎的鉴别如下: 

    1.病毒性肺炎:年龄:小儿多见;流行病学:流行季节有流行;前驱症状:周身不适,上呼吸道感染;发病:较急或缓;咳嗽:持续干咳少痰;胸痛:少见;体征:少;X线:可正常或小片状阴影;白细胞计数:正常、稍低或稍高;痰涂片:少数白细胞,多为单核;血培养:阴性;血清学检查:有助于诊断;四唑氮蓝:阳性率增高;抗菌素治疗:无效; 

    2.细菌性肺炎:年龄:成人多见;流行病学:无;前驱症状:偶有咽痛;发病:急骤;咳嗽:痰多、脓性、血性或铁锈色;胸痛:常见;体征:明显;X线:片状模糊阴影,可大叶实变;白细胞计数:显著增高,核左移。痰涂片:大量中性多核白细胞,可见细菌;血培养:10%-40%阳性;血清学检查:无助于诊断;四唑氮蓝:阳性率不增高;抗菌素治疗:对敏感菌有效。 

    (二)支原体肺炎:临床表现发热、头痛、咽痛、咳嗽、咯痰等与病毒性肺炎有相似之处,应予以鉴别。一般支原体肺炎起病缓慢,以持久的中度或严重刺激性咳嗽为特征,咯痰粘液性,或血痰,少数伴广泛性胸痛。胸部体征不明显,而肺部X线改变明显,两者不成比例。特异性抗体和痰液进行支原体分离可助确诊。 

    (三)急性粟粒性肺结核:可表现发热、咳嗽、气促、紫绀等与病毒性肺炎相似的症状,但肺部罗音常不明显。根据有结核病接触史、结核菌素阳性及X线检查肺部呈粟粒状阴影可资鉴别。 

    (四)急性支气管炎:全身症状轻,一般无明显的呼吸困难及缺氧症状,肺部罗音,多为中湿罗音,且不固定,随咳嗽而改变。 


    【治疗】 

    以对症治疗为主,卧床休息,居室保持空气流通,注意隔离消毒,预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质,多饮水及少量多次进软食,酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅,及时清除上呼吸道分泌物等。 

    原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染,一旦明确已合并细菌感染,应及时选用敏感的抗生素。 

    目前已证实较有效的病毒抑制药物有: 

    ①利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)具广谱抗病毒功能,包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。 

    ②阿昔洛韦(无环鸟苷)为一化学合成的抗病毒药,具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。 

    尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。 

    ③更昔洛韦为无环鸟苷类似物,抑制DNA合成。主要用于巨细胞病毒感染。 

    ④奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂,对甲、乙型流感病毒均有很好作用,耐药发生率低。 

    ⑤阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物,具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。 

    ⑥金刚烷胺(金刚胺)为人工合成胺类药物,有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。 


    目前尚缺少特效的抗病毒药物,仍以对症治疗为主。 

    (一)一般治疗:卧床休息,多饮水,注意保暖、保持呼吸道畅通,给氧及时纠正水、电解质和酸碱失衡。 

    (二)抗病毒治疗: 

    1.金刚烷胺:成人0.1g,每日2次,小儿用量酌减,连服3-5天,早期应用对防止流感有一定效果。本药经肾脏排泄,并可能有兴奋、眩晕、共济失调等副作用。 

    2.三氮唑核苷(病毒唑):广谱抗病毒药物,对合胞病毒、腺病毒及流感病毒引起的肺炎均有一定的疗效。可按每日10mg/kg口服或肌肉注射。成人可考虑静滴。采用气道内给药,剂量2岁以上每次20-30mg,溶于蒸馏水30ml内,雾化吸完为止,每日2次,连用5-7天。巨细胞病毒、疱疹病毒引起者可用无环鸟苷、阿糖腺苷。 

    (三)中草药治疗:板蓝根、黄芪、金银花、大青叶、连翘、贯众、菊花等,对病毒感染者有一定疗效。 

    (四)生物制剂治疗:干扰素肌肉注射治疗小儿呼吸道病毒感染;初乳提取SIgA,经雾化吸入治疗婴幼儿RSU感染;胸腺素、转移因子等对一些重症病毒性肺炎治疗均有一定疗效。 

    (五)抗生素治疗:继发细菌感染时,应给予相应的敏感抗生素,以控制和治疗细菌感染。 


    (一)一般治疗:患者应卧床休息,室内温度以20℃左右为宜,湿度65%左右,保持空气流通,并注意隔离消毒,防止交叉感染。给予足量维生素和蛋白质,经常饮水及少量多次进食,或静脉补液,维持水、电解质平衡。缺氧者给予合理氧疗。保持呼吸道通畅,及时清除上呼吸道分泌物,经常变换体位,减少肺部瘀血,以利炎症吸收及痰液的排出。 

    (二)病因治疗:病毒性肺炎的病因治疗,主要是针对各种致病原选用有效化学药物来抑制病毒,目前用于临床的有以下几种。 

    1.三氮唑核苷(利巴韦林、病毒唑):是一种鸟苷类似物,通过干扰鸟苷酸合成而发挥抗病毒作用,具有广谱抗病毒的功能。临床主要用于呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒感染。每次10~30mg,加蒸馏水30mL,超声雾化吸入,每日2次,连续5~7天。 

    2.无环鸟苷(阿昔洛韦、野维疗):为一化学合成的抗病毒药,在体内转化为三磷酸化合物,干扰病毒的DNA系统。具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制者应尽早应用。一般1次5mg/kg,静脉滴注,1日3次,连续给药7天。 

    3.阿糖腺甘(阿糖腺嘌呤):为嘌呤核苷类化合物,具有广泛的抗病毒作用。临床用于治疗免疫抑制病人的疱疹病毒和水痘病毒感染。每日5~15mg/kg,静脉滴注,每10~14天为1疗程。 

    4.金刚烷胺(金刚胺):是一种稳定的人工合成胺类药物,能阻止某些病毒进入人体细胞内。并有退热作用。临床用于流感病毒等感染。成人量100mg/次,早晚各1次,连用3~5天。临床还可选用碘去氧尿啶、吗啉双胍等抗病毒药物,但对病毒性肺炎效果不肯定。近年来国内外还有采用干扰素及干扰素诱导剂、抗病毒特异性转移因子及免疫核糖核酸、特异性IgG血浆治疗病毒性肺炎的报道,可酌情选用。 

    (三)抗生素治疗:一般认为不宜采用抗生素来预防继发性细菌性感染,但在明确有继发细菌性感染时,应尽量明确病原,选择敏感抗生素,给予积极治疗。 

    (四)对症治疗: 

    1.止咳:病毒性肺炎咳嗽有痰者,一般祛痰剂可以达到减少咳嗽的作用,不用镇咳剂。咳嗽无痰,特别是因咳嗽引起呕吐及恢复期咳嗽影响睡眠者可服用美沙芬,每次0.3mg/kg,每日3次。或用0.5%可待因糖浆,每次0.1ml/kg,每日1~3次。 

    2.祛痰:常用药物有: 

    (1)氯化铵合剂,每次10ml,每日3次。 

    (2)必嗽平,每次16mg,每日3次。 

    (3)复方甘草合剂,10ml/次,每日3次。 

    (4)乐舒痰10ml/次,每日3次。以上均为成人量,小儿酌减。 

    3.平喘:小儿喘憋性肺炎喘憋严重时可用氯丙嗪、异丙嗪各以每次1mg/kg,肌肉注射。效果欠佳时,可加用氢化可的松每次5ml/kg静脉滴注。仍不缓解时,可用5%碳酸氢钠每次3~5mg/kg缓慢静脉推注。也可试用东莨菪碱每次0.03~0.05mg/kg稀释于10%葡萄糖30mL内静脉滴注,或用酚妥拉明1mg/kg加阿拉明0.5mg/kg溶于10%葡萄糖20ml中静脉滴注或缓慢静脉推注。 

    4.退热:高热者可用酒精擦浴、安乃近溶液滴鼻、阿斯匹林、扑热息痛等退热药。 

    5.并发休克、心力衰竭、呼吸衰竭等,参阅有关章节进行治疗。 

    提示: 

    1.一般病毒性肺炎经过护理,一般治疗和对症处理获得痊愈。但有部分病毒性肺炎如流感病毒、合胞病毒、腺病毒和巨细胞病毒等,均可引起严重的肺部感染,造成死亡。应尽早明确,采取积极措施,既要对病毒感染引起的症状及时处理,又要避免细菌性继发感染,更应抑制病毒的繁殖。以减少并发症,降低病死率。 

    2.现代免疫治疗: 

    (1)干扰素:干扰素具有广谱抗病毒活性。国内外已用于多种呼吸道病毒感染的治疗。多数认为雾化吸入和滴鼻等局部给药效果优于全身给药。国内有学者分别采用大剂量肌注、小剂量肌注、小剂量肌注加小剂量雾化吸入及小剂量雾化吸入治疗呼吸道合胞病毒肺炎,结果小剂量肌注加小剂量雾化效果最好。(实用儿科临床杂志,1996;(1):3) 

    (2)干扰素诱导剂:国外学者应用64U/ml的人白细胞干扰素和聚乙稀吡咯烷配合聚乙稀的类分子聚合体(PVP)作干扰素诱导剂的混合剂,通过电气雾气喷入气道法,治疗副流感病毒、腺病毒和A2型流感病毒等所致的小儿肺炎,取得满意疗效。(《小儿呼吸系统疾病学》第197页) 

    国内应用聚肌胞作为干扰素诱导剂治疗婴幼儿下呼吸道感染,结果明显优于对照组。用量为2岁以下1mg/次,2岁以上2mg/次,每日或隔日肌注1次,共2~4次。(四川医学,1995;16(1):58) 

    有人认为白细胞介素-2能诱导干扰素产生,并治疗病毒所致的喘息型肺炎.获得较好效果。用法1万U/支加入10%葡萄糖20ml静脉滴注,连用4~6天。(临床儿科杂志,1996;14(1):49) 

    近来还发现含有双链的核糖核酸是一种强有力的干扰素诱导剂,人工合成的多次黄嘌呤核甘酸棗多胞嘧啶核甘酸(Polil:C)具有同样作用,可使人体产生足够的内源性干扰素来防治多种病毒性疾病。(中国新药杂志,1994;3(5):12) 

    (3)其它:国内还有学者应用抗病毒特异性转移因子及免疫核糖核酸治疗病毒性肺炎,病程缩短及其他临床疗效均明显优于对照组。并认为它们有过继转移免疫和促进机体细胞免疫的功能。还有研究表明,成人健康献血员在冬春季有较高水平的抗多种呼吸道病毒特异性IgG。输注这些血浆,不仅能补充特异性IgG,而且能提供多种抗病物质,显著增强患者抗病力。(中国中西医结合杂志1993;13(10):583) 


    【辨证纲目】 

    本病的辨证总属邪实正虚,先以邪实为主,后以正虚为主。初起邪实为外邪闭肺,要分清寒热暑湿。继而外邪入里,壅遏于肺,应辨别痰、热、毒、瘀孰轻孰重。后期正虚为气阴耗伤,要辨清阴虚肺热还是肺脾气虚。临证还要注意危重症的出现,一般呼吸困难,颜面青紫者重,若面色苍白、四肢不温、神志不清、呼吸不整、有出血等,均属危候。 

    (一)风寒闭肺:恶寒发热,无汗不渴,咳嗽气急,痰稀色白,舌质不红,苔薄白,脉浮紧。 

    分析:风寒外袭,卫阳被遏,故恶寒发热无汗。风寒闭肺,肺气壅遏,宣肃失司,肺气上逆,则咳嗽气急,咯痰稀白。舌不红、苔白,脉浮紧均为风寒闭肺之象。 

    (二)风热闭肺:发热恶风,微有汗出,口渴、欲饮,咳嗽痰稠色黄,呼吸急促,咽红而痛,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。 

    分析:风热外邪犯肺,卫表不和,故出现发热恶风,汗出等症。风热闭肺,肺失清肃,肺气上逆,则咳嗽痰稠色黄,呼吸急促。咽为肺之门户,风热所过,故咽红而痛。口渴舌红、苔黄,脉浮数均为风热闭肺之象。 

    (三)痰热闭肺:发热烦躁,气促喘憋,鼻翼扇动,咳痰黄稠,咯出不爽,或喉中痰鸣,或口唇青紫、舌质红、苔黄腻,脉滑数。 

    分析:痰热郁闭于肺,痰热交蒸,故发热烦躁不宁,口渴等证。痰热壅遏于肺,肺气上逆,则咳嗽痰稠色黄,气促喘憋。痰气交阻,气道不利,而鼻翼扇动,喉中痰鸣。痰热郁阻肺气,气不行血,血运不畅,故口唇青紫。舌红苔黄腻,脉滑数,乃痰热之象。 

    (四)热毒炽盛:高热稽留不退,烦渴引饮,咳嗽痰黄或带血,气促喘粗,鼻翼扇动,或精神烦躁或萎靡,或神志不清,或谵妄抽搐,唇甲紫绀,舌质红绛,少苔或苔黄干,脉洪数或弦数。 

    分析:热毒炽盛,熏灼肺金,见高热稽留不退,咳嗽痰黄带血等。热毒内扰心神,故烦躁、神志不清、谵妄。痰热瘀互结,血行不畅,则唇甲紫绀。热毒壅遏,肺气上逆则喘促息粗。舌红绛少苔,或黄而干,脉洪数或弦数,均属热毒炽盛之象。 

    (五)心阳虚衰:面色苍白而青,唇甲发紫,呼吸浅促,大汗淋漓,四肢厥冷,虚烦不安,舌紫暗,脉细微而促。 

    分析:热毒鸱张,正不胜邪,肺气欲绝,心阳虚衰,突然面色苍白而青,唇甲发紫,呼吸浅促。心阳虚衰,暴脱于外,津阴不能内守,则大汗淋漓,四肢厥冷。心阳虚衰,心神不宁,故虚烦不安。舌紫暗,脉细微而促乃心阳虚衰,鼓动无力之象。 

    (六)阴虚肺热:低热缠绵,口渴多汗,面色潮红,干咳无痰,舌质红而干,苔光剥,脉细数。 

    分析:肺热大势已退,但余热未尽,津液耗伤,阴虚肺热,故低热缠绵,面色潮红,干咳少痰。阴虚津液不能上承则渴;不能自藏外泄作汗。舌红苔光剥,脉细数,乃阴虚肺热之征。 

    (七)肺脾气虚:低热起伏不定,咳嗽无力,气短汗多,动则加剧,纳差、便溏、面色晄白,神疲乏力,四肢欠温,舌淡苔白,或舌苔花剥,脉细无力。 

    分析:余邪渐退,正气不复,故低热起伏不定。肺气虚则咳嗽无力,气短汗多。脾气虚则纳差、便溏、四肢欠温等。面色晄白,神疲乏力,舌淡苔白、脉细无力等,均为肺脾气虚的征象。 


    【中医治疗】 

    本病治疗的基本原则,是以宣肺化痰,清热解毒为主。初起风邪闭肺,当以宣散为先,继而痰热壅肺,当清化痰热,泻肺平喘为主。病久气阴耗伤时,当以补气养阴为主。临证还需分清主次,谨防变证,顾护阴津。 

    (一)风寒闭肺:辛温宣肺,化痰止咳。方药:三拗汤(《太平惠民和剂局方》)加减。麻黄5g,杏仁10g,苏子10g,姜半夏10g,陈皮10g,前胡10g,防风10g,荆芥5g,甘草10g。咳痰不爽加紫菀10g、百部10g;痰多者加茯苓10g、莱菔子10g,外寒入里化热者,加生石膏30g(先煎)、黄芩10g。 

    (二)风热闭肺:辛凉解表,宣肺化痰。方药:银翘散(《温病条辨》)加减。银花10g,连翘10g,豆豉10g,薄荷5g,桔梗10g,鲜芦根10g,牛蒡子10g,生甘草10g。咳嗽较重者加杏仁10g,贝母10g;津伤口渴者加天花粉10g;里热已甚者加山栀10g、黄芩10g;咽喉肿痛者,加土牛膝10g、蒲公英15g;喘促甚者加麻黄5g、生石膏50g先煎;暑湿犯肺者改用新加香薷饮化裁。 

    (三)痰热闭肺:清化痰热,泻肺平喘。方药:黄连解毒汤(《外台秘要》)合葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)加味。黄连10g,黄芩15g,黄柏5g,山栀10g,葶苈子10g,大枣3枚,麻黄10g,生石膏50g,杏仁10g,天竺黄10g,川母贝10g。口渴甚者加花粉10g、鲜芦根15g;大便秘结者加大黄10g、玄明粉10g,均另包后下;唇绀者加丹参10g、赤芍10g。 

    (四)热毒炽盛:清热解毒,清心凉营。方药:三黄石膏汤(《证治准绳》)合清营汤(《温病条辨》)加减。生石膏50g先煎,黄芩10g,黄连10g,黄柏10g,栀子10g,生地黄10g,知母10g,银花15g,连翘10g,鱼腥草15g,蒲公英15g。烦躁甚者,可加服安宫牛黄丸;神志不清者加菖蒲10g、郁金10g,并可加服至宝丹;抽搐者加钩藤15g、全蝎10g,并可服紫雪丹。 

    (五)心阳虚衰:益气固脱,回阳救逆。方药:参附汤(《世医得效方》)合四逆汤(《伤寒论》)加减。红人参10g,炮附子10g,炮干姜10g,五味子10g,煅龙牡各30g。面青唇甲发紫者加丹参15g、当归10g、红花10g;喘甚者,可加服黑锡丹。 

    (六)阴虚肺热:养阴清热,润肺止咳。方药:沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。沙参15g,麦冬10g,玉竹10g,桑叶10g,天花粉10g,甘草10g,地骨皮10g。虚热甚低热不退者,加青蒿10g、黄芩10g;咳甚者加百部10g,炙枇杷叶10g,川贝母10g。 

    (七)肺脾气虚:补肺健脾,调和营卫。方药:参苓白术散(《和剂局方》)加减。太子参15g,茯苓15g,白术10g,陈皮10g,炙百部10g,法半夏10g,苡仁15g,山药15g。虚汗甚者加黄芪15g、黄精15g;纳食不香加神曲10g,焦山楂10g,炒二芽各15g;咳嗽严重者加款冬花10g、紫菀10g;寒热往来,气血不调,营卫不和时,加用桂枝5g、白芍10g、生姜5片、煅龙牡各30g。 

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