• 中医养生社区:淄博|北京|杭州|泰安|济南|青岛|滨州|东营|潍坊|通化
  • 疾病图谱
  • 您当前的位置:首页 > 图库 > 疾病图谱 > 内科 > 正文
  • 军团菌肺炎

  • 来源:本站 作者: 时间:2009-04-14 15:28:00
  • 核心提示: 概述】

    是由军团菌感染引起的严重肺部感染。又称军团病,是以肺部感染为主要表现的全身性疾病。临床起病急、病情凶险、病死率高。


    1976年7月在美国费城召开一次军团年会期间,爆发了一种肺炎的流行,当时对该

    20160129092925.jpg

          概述】 

    是由军团菌感染引起的严重肺部感染。又称军团病,是以肺部感染为主要表现的全身性疾病。临床起病急、病情凶险、病死率高。 


    1976年7月在美国费城召开一次军团年会期间,爆发了一种肺炎的流行,当时对该病的病因不明,乃命名为军团人员病。1977年1月由一死于军团人员病患者的肺组织中分离出一种长链状杆菌,需要特殊的培养基和染色方法才能发现。在电子显微镜下观察可见该菌具有革兰氏阴性杆菌的典型结构,有的还有鞭节。除肺脏外,致病菌也可在胸膜,肺门淋巴结、肝和脾中找到,现在命名为嗜肺性军团杆菌。 

    军团菌病是以肺炎为主要表现的多系统损害的急性传染病,一般为流行性发生,但也可散发,约占肺炎病人的15%,如未经正规治疗,病死率高达15%~20%。 


    【病理生理】 

    本病病理学特点主要有三个方面: 

    (一)胸膜病变:为浆液性胸膜炎,浆液纤维素性胸膜炎或化脓性胸膜炎。 

    (二)肺的病变:急性期为急性纤维素性化脓性肺炎;急性期后表现为机化性肺炎。 

    (三)胸外病变:分为炎症性改变,感染性中毒性病变及继发性病变,包括间质性肾炎、肾小球肾炎、肌溶解、肌炎以及化脓性纤维素性心包炎等。 

    肺急性期病变主要有两型,为急性纤维素性化脓性肺炎(占95%)(Ⅰ型)和急性弥漫性肺泡损伤(Ⅱ型),Ⅱ型病变中可看到肺泡上皮增生,脱屑及透明膜形成。与一般大叶性肺炎不同的是,同时出现的纤维素性化脓性支气管炎以及炎性渗出物中单核巨噬细胞突出。病变分布为大叶性和小叶性肺炎混合存在,肺后期病变表现为渗出物和透明膜机化及间质纤维化,严重者可致蜂窝肺。肺血管病变主要侵犯肺肌型动脉,呈灶状分布,为浆细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润的非坏死性血管炎,有内膜纤维化,也可形成动脉瘤。但军团菌肺炎的病理改变没有绝对特异性,因此必须结合病原学或抗体滴度有意义的变化才能诊断。 


    【临床表现】 

    (一)病史及症状:初期有肌痛、头痛、乏力。1~2天后寒战、高热、咳嗽,咳少量粘液痰,部分患者有血痰和呼吸困难与胸痛。有的出现恶心、呕吐和腹泻。严重者可有神经精神症状,如谵妄、定向力障碍等,并可发生呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭。 

    (二)体征:急性病容,呼吸急促,紫绀。肺部体征早期可闻湿罗音,病情进展有实变征,腹部可有压痛。有相对缓脉。 


    潜伏期10-20天,全身症状有全身不适、头痛、多汗、倦怠、无力、肌痛、发病12-48小时后出现寒战、高热,可达39℃以上,或不规则稽留热型。多伴有明显胸痛、咳嗽、少量吐痰,痰中偶有带血,甚至咯血。随病情进展有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状;精神萎靡、神志恍惚、谵妄躁动等精神、神经症状。心脏受累后出现心包炎及心内膜炎。严重者可以合并休克、ARDS或急性肾功能衰竭。早期多系统受累是本病特点。 

    体格检查军团菌肺炎早期常有中毒性面容、高热、相对缓脉、肺部啰音等。以后大多数病人出现肺炎体征。病变广泛时出现紫绀,有时有少量胸腔积液。近半数病人体温上升与脉搏不成比例,相对缓脉。肝脾大者偶见。 


    (一)畏寒、发热、咳嗽、胸痛。病初为干咳,以后可咳粘液性痰或脓痰。可有咯血和呼吸困难。 

    (二)约半数患者有消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。亦可出现精神神经症状、肌痛及关节痛等。 

    (三)有1/2-2/3患者出现相对缓脉。 


    (一)症状:潜伏期10~20天。好发于秋季,以中、老年居多。发病初期患者有全身不适、肌痛、头痛、多汗、倦怠、无力等症状。发病12~48小时后,出现高热,可达39℃以上,或不规则稽留热型。患者胸痛,咳嗽,少量粘性痰,痰中可含血丝,甚至咯血,后期常有呼吸困难。部分患者可发生精神错乱,定向力障碍,代谢失调,恶心呕吐,腹痛水泻等症状。严重者可合并休克、DIC、ARDS或急性肾功能衰竭,早期多系统受累是本病特点。 

    (二)体征:发病2~3天后,大部分病人肺内出现干湿罗音,少数出现肺内实变体征,少量胸膜腔积液和精神迟钝,约50%病人体温上升与脉搏不成比例,心率相对徐缓。 


    【辅助检查】 

    (一)血白细胞多增高,10-20×10 9 /L,核左移。 

    (二)血沉增快。 

    (三)转氨酶(GPT,GOT)、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶可增高。血尿素氮增高。部分患者有血钠、血钙减低,严重者有凝血酶原时间延长。 

    (四)间接荧光抗体测定:抗体滴度增加4倍达≥1:256有诊断价值。 

    (五)直接荧光免疫法和放射免疫法或酶联免疫法检测抗原阳性,有助诊断。 

    (六)X线检查:在肺炎早期为斑片状阴影,继而发展为实变,以下叶多见。部分病例有少量胸腔积液。 

    (七)痰液或组织嗜肺军团菌培养。 


    (一)实验室检查:多数患者血白细胞增多,并伴有核左移,淋巴细胞减少。严重者可有外周血白细胞及血小板减少。半数患者有低血钠、低血磷。其他改变包括PaO2降低、尿素氮及肌酐升高,轻微血尿、尿蛋白和肝功能异常。有人认为肺炎伴有脑病、血尿、肝功能异常以及低血钠时应疑为本病。 

    (二)病原学检测: 

    1.痰液革兰染色:示大量白细胞而不见细菌。TTA、肺活检或胸液涂片可查见感染的革兰阴性、小而多形性杆菌。 

    2.培养:军团菌生长缓慢,菌落一般2-5天才能见到,观察10天无生长方可认为阴性。目前认为,培养阳性率最高的是气管内吸出物培养,其敏感性80%,特异性100%。经纤维支气管镜采样时尽量少用利多卡因等渗氯化钠冲洗,以免影响军团菌生长。 

    3.血清学检查:血清抗体水平测定(包括IFA,ELISA、PHA等),在急性期(发病7天内)和恢复期(21-24天)双份血清抗体滴度相差4倍(或以上),或单份血清抗体滴度≥1:256,均具诊断意义。 

    4.尿液抗原检测:应用放射免疫方法检测尿中嗜肺军团菌可溶性抗原。敏感性高,但仅限于嗜肺军团菌血清型Ⅰ。 

    (三)X线表现:早期多呈小片状浸润阴影,下肺较多;在进展期浸润扩大,遍及大叶;可合并少量胸腔积液。多治疗2周后阴影明显吸收,多数于1-2月消散。少数出现肺脓肿,间质性肺炎或肺大疱。 


    (一)末梢血白细胞计数增高、血沉增快、低钠血症、蛋白尿等。 

    (二)直接荧光抗体检测阳性,间接荧光抗体试验血清滴度增长≥4倍,并达1:128或其以上为阳性。气管分泌物、血和胸水培养出军团菌。 


    (一)实验室检查:白细胞计数1~2万,有明显核左移。血沉快。可有镜检血尿、蛋白尿。血BUN升高,肝功轻度异常,谷草(丙)转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、血清胆红质均轻度异常,低钠低磷血症较多见,血清磷酸肌酸激酶活性增高。胸腔可为渗出液或漏出液,糖含量多属正常,含1000~10000白细胞/mm 3 ,以多形核为主。痰检可见多核白细胞,普通染色及培养不易找到嗜肺军团杆菌。下呼吸道吸取物、肺活检材料、胸水的细菌阳性率较高。血性抗体水平测定:急性期(发病7天内)和恢复期(21~24天)双份血清抗体滴度相差4倍(或以上),或单份血清抗体滴度≥1:256,均具诊断意义。 

    (二)X线表现:早期多呈小片状浸润阴影,下肺较多;在进展期,浸润扩大,遍及大叶;可合并少量胸腔积液。多治疗2周后阴影明显吸收,多数于1~2月消散。少数出现肺脓肿、间质性肺炎或肺大泡。 

    (三)血气分析:血气分析可出现呼吸性碱中毒及低氧血症。 

    (四)肺功能改变:军团菌肺炎炎症期肺功能损害主要表现为VC下降与DLCO下降。随着炎症吸收好转,时间延长,VC恢复正常,DLCO逐步改善,但在炎症吸收后1年中仍未恢复到正常水平,异常率为62.5%。这一点可能与军团菌肺炎患者发热持续时间长,炎症累及范围大有关。通过尸检及肺活检证实,部分军团菌肺炎患者可继发弥漫性肺间质纤维化。(中华结核和呼吸杂志1995,18(1):48)。 


    【诊断】 

    军团菌肺炎临床表现多样,诊断建立仅能依靠从痰、下呼吸道分泌物、肺组织、胸水中分离到病原菌,或血清抗体滴度明显增高(大于或等于1:256)。对临床可疑病例,如不能做以上检验,可以进行试验性治疗。 


    军团菌肺炎是一种革兰氏阴性杆菌棗军团菌引起的肺部炎症。诊断军团菌肺炎主要依据是: 

    (一)临床表现:发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状。 

    (二)X线胸片具有炎症性阴影。 

    (三)呼吸道分泌物、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基(BCYE)或其他特殊培养基培养,军团菌生长。 

    (四)呼吸道分泌物直接荧光法检查阳性。 

    (五)血间接荧光法(IFA)检查前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高,达1:128以上。血试管凝集试验(TAT)检测前后两次抗体滴度皇4倍或以上增高,达1:160或以上。血微量凝集试验检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高,达1:64或以上。 

    凡具有(一)、(二)同时又具有(三)、(四)、(五)项中任何一项者诊断为军团菌肺炎。 

    注:对于间接荧光抗体试验或试管凝集,试验效价仅一次增高(IFA≥1:256,TAT≥1:320),同时有临床及X线胸片炎症表现的病例可考虑为可疑军团菌肺炎。 

    (中华结核和呼吸病杂志1992;15(5):281)。 


    【鉴别诊断】 

    (一)其他社会获得性细菌性肺炎:具有发热、咳嗽等临床表现,胸部X线有肺部炎性阴影,未见空洞及坏死影像。痰培养有致病菌生长,针对致病菌抗菌素治疗有效。军团菌抗体检查阴性。 

    (二)浸润性肺结核:具有发热、咳嗽、盗汗、消瘦,以及妇女月经不正常等症状。结核菌素试验阳性,痰涂片检查结核杆菌阳性。X线检查表现为大叶或小叶分布的模糊片状阴影。军团菌抗体检查阴性,呼吸道分泌物、痰、血等军团杆菌培养阴性。 

    (三)支原体肺炎:本病冷凝集试验和支原体抗体阳性,常见于青壮年,症状较轻,无明显胸痛、咯血等症状。军团菌抗体阴性,呼吸道分泌物军团菌培养阴性。 

    (四)病毒性肺炎:本病是由多种不同的病毒侵犯肺实质而引起的炎症。主要症状为发热、干咳、痰少、食欲减退、全身酸痛等,痰培养常无致病菌生长,血清学检查或病毒的培养和分离有助于诊断。 


    【治疗】 

    (一)卧床休息,支持疗法:呼吸困难者吸氧,高热用物理降温。止咳、祛痰等。 

    (二)抗菌药物治疗:首选红霉素,0.5g每小时1次。重症需静脉滴注,1-2g/日,或与利福平联用。对红霉素不能耐受者可用强力霉素,首剂200mg,以后100mg/次,2次/日,1周后100mg,1次/日。也可选用氯霉素、庆大霉素、磺胺甲基异恶唑、甲氧苄氨嘧啶等。疗程>3周。 

    (三)中毒症状严重者可短期内使用激素。 


    军团菌肺炎的治疗首选药物为红霉素0.5-1.0口服,静脉注射6-8小时1次,根据病情决定。其他可供替换药物有利福平、四环素、二甲胺四环素及环丙氟哌酸。另有一些新的大环内酯类抗生素可供选用。Clarithomycin对军团菌也有良好疗效,且副作用较红霉素轻。疗程7-14天,对免疫功能低下者抗生素应用不少于3周。支持对症治疗同一般肺炎。 


    (一)首选大环内酯类药物,红霉素口服或静脉滴注,每天2.0g。亦可选用阿奇霉素500mg/d。 

    (二)重症患者可加用利福平0.45-0.6g/d。亦可选用喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星或左旋氧氟沙星。 


    (一)首选红霉素,每日2~4g(0.5~1.0gQ6h)可口服或静点。也可静点500mg,每日2次。 

    (二)其次选用利福平。 

    (三)积极辅以支持疗法,注意休息及营养,保持水电平衡,并予退热、止咳、化痰等对症处理。合并休克、呼衰、肾衰时应予相应抢救措施。 


    【中医概述】 

    军团菌肺炎属于中医"咳嗽"范畴。其病因病机为外感六淫之邪侵袭于肺,肺气壅遏不宣,清肃之令失常,气道不利,肺气上逆而发咳嗽。 


    【辨证纲目】 

    咳嗽的辨证,发作初始以邪实为主,病情进一步发展为虚实夹杂或本虚标实之证。恢复期则以正虚为主。 

    (一)风热犯肺:发热、微恶风寒、咳嗽、头痛、全身不适、多汗口干、倦怠乏力、舌边尖红、苔薄黄、脉浮数。 

    分析:风热之邪郁于肌表,营卫失和,故发热、微恶风寒、头痛、周身不适、汗出;风热犯肺、热灼肺津,故口干、咳嗽;热盛汗多,伤及肺气,则倦怠乏力。舌边尖红,苔薄黄、脉浮数,均为风热犯肺之象。 

    (二)燥热伤肺:咳嗽少痰,或痰中夹有血丝,胸痛,口鼻干燥,舌尖红,苔薄黄而干,脉细数。 

    分析:燥热犯肺,耗伤津液,则咳嗽少痰;热伤肺络,则痰中夹有血丝,胸痛;燥胜则干,故见口鼻干燥。舌尖红,苔薄黄而干,脉细数,均属燥热之征。 

    (三)痰热蕴肺:咳嗽痰多,色黄而粘;甚则咯血,胸闷气促;面赤身热,口干口苦,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 

    分析:痰热内盛,肺失宣降,故咳嗽痰多,色黄而粘;痰热化火,肺络受损则咯血;痰热壅盛,气机不利,则胸闷气促;火性炎上则面赤;热甚故见身热;热甚伤津则口干口苦;舌质红、苔黄腻,脉滑数,均为痰热之象。 

    (四)肺脾两虚:咳嗽、咳声低弱、语言无力,痰白质稀量少,畏风自汗,食少纳呆,舌淡,苔白,脉沉细无力。 

    分析:咳嗽日久伤及正气或病后体弱,致肺虚不能主气,故咳嗽声低,语言无力,咳痰量少质稀;肺虚皮毛不固,则自汗畏风;脾虚运化失职,则食少纳呆;舌淡苔白,脉沉细无力,均为肺脾两虚之证。 


    【中医治疗】 

    本病的治疗,初始以祛邪为主,病变进一步发展则应标本兼治,恢复期以扶正为主。 

    (一)风热犯肺:疏风清热,宣肺止咳。方药:桑菊饮(《温病条辨》)加减,桑叶10g,菊花10g,杏仁10g,桔梗6g,薄荷(后下)6g,连翘12g,芦根15g,甘草6g。咳甚者加浙贝母、前胡;热盛者加骨黄芩、生石膏,咽痛者加射干。 

    (二)燥热伤肺:清肺润燥。方药:桑杏汤(《温病条辨》)加减,桑叶10g,杏仁10g,沙参15g,浙贝母6g,淡豆豉10g,山栀10g,梨皮15g。燥热重者加元参、麦冬;表证明显者加连翘、薄荷;痰中带血者加白茅根、茜草。 

    (三)痰热蕴肺:清热宣肺,止咳化痰。方药:清金化痰汤(《统旨方》)加减。黄芩15g,山栀12g,桔梗6g,麦冬12g,桑白皮15g,贝母6g,知母10g,瓜蒌仁20g,橘红10g,茯苓15g,甘草6g。痰热如脓腥臭者加苡仁、鱼腥草;肺热壅盛,壮热口渴者去茯苓,加金银花,生石膏,天花粉。 

    (四)肺脾两虚:健脾益气,培土生金。方药:四君子汤合玉屏风散加减(《和剂局方》《世医得效方》)。党参15g,云苓15g,白术10g,炙甘草6g,炙黄芪15g,山药15g,苡仁15g,五味子6g,半夏12g。表虚自汗甚者加煅龙牡;痰多腹胀纳呆者,加陈皮,焦三仙。 


    【中西医结合】 

    本病发病急,病势演变迅速,故应以西医抗菌素治疗为主,并积极辅以支持疗法,以防病情进展恶化。同时根据病情变化的不同时期,依据舌、脉、症,进行辨证施治,服用中药,以充分发挥中西医结合的优势,可取得较好的疗效。 

    (如果您认为转载内容侵犯了您的权益,请及时联系我们,本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)

  • 相关文章:
  • 无相关信息
  • 延伸阅读:
  • 互联网药品信息服务经营许可证 国家编号:B-0101-0027-000031山东编号:(鲁)-经营性-2016-0014 中电商协团证字第TQ0142号 京ICP备11018379号-2
    Copyright©1999-2019 TH55.CN Inc. All rights reserved. 唐汉中医药网 版权所有