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  • 肺炎链球菌肺炎(充血期)

  • 来源:本站 作者: 时间:2009-04-14 15:14:00
  • 核心提示: 【概述】

    肺炎链球菌肺为是由肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)引起的急性肺部感染,常称为大叶性肺炎。在医院外获得性肺炎中居首位。


    【临床表现】

    (一)症状:

    起病急骤,有寒战、高热、胸痛、咳嗽、

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         【概述】 

    肺炎链球菌肺为是由肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)引起的急性肺部感染,常称为大叶性肺炎。在医院外获得性肺炎中居首位。 


    【临床表现】 

    (一)症状: 

    起病急骤,有寒战、高热、胸痛、咳嗽、铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。部分病例有消化道症状,恶心、腹胀或呕吐。严重感染可发生周围循环衰竭,称休克型(或中毒性)肺炎。 

    (二)体征: 

    早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低和胸膜摩擦音。实变期可有典型体征,如患侧呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减低,湿罗音或支气管呼吸音。部分患者口唇和鼻周有疱疹。 


    (一)症状: 

    多数病人在发病前有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、癫痫发作、病毒感染史,半数病例有数日的上呼吸道感染前驱症状。临床表现为突发的寒战、高热、胸痛、咳嗽、血痰、呼吸急促。多数病人有咳嗽,初起为干咳,继而有痰,3/4病人为血性呈铁锈色,有时呈黄色或绿色,胸膜性胸痛亦可为主要症状,皆为刺痛,局限于病变肺叶的表面。深呼吸或咳嗽时加重,下叶肺炎可刺激肺胸膜,疼痛放射至肩部或下腹部,甚至误诊为急腹症。约1/3病人口唇周围出现疱疹。在老年人或体质衰弱的病人可以没有寒战,仅有中度发热,甚至无发热,可呈现疲乏、精神恍惚、呼吸困难和休克。本病并发脑膜炎时,出现头痛、颈部僵硬感。 

    (二)体检: 

    发现病人呈急性面容,呼吸浅速,鼻翼扇动,唇周有单纯性疱疹,常见发绀及焦虑,体温39-39.5℃,特别低温与病情恶化及死亡有关。胸壁运动减弱,有时能闻及胸膜摩擦音,并发肺不张时气管偏向病侧。大量胸腔积液时气管推向健侧。肺实变时语颤增强,叩诊为浊音,肺实变区早期呼吸音减低,少数细小捻发音。24-48小时后表现为实变征象,出现支气管呼吸音。发现心脏杂音应考虑心内膜炎。精神恍惚或颈部僵直应考虑脑膜炎的可能。轻症可能无任何阳性体征。 


    (一)突然畏寒、高热、咳嗽,患侧胸痛,典型的咳铁锈色痰,口唇疱疹。 

    (二)体征:肺部有时可闻及管状呼吸音及湿啰音。 

    (三)休克型: 

    1.肺炎球菌性肺炎的症状、体征、X线表现。 

    2.周围循环衰竭的现象,血压下降至10.7/6.7kPa(80/50mmHg)以下。 


    【并发症】 

    目前尚不多见。常见的有脓胸,心肌炎、心包炎、脑膜炎、延迟吸收或机化性肺炎等。严重菌血症或毒血症可并发感染性休克,有末梢循环衰竭。 


    抵抗力减退者多并发肺炎延迟消散;免疫功能低下者可并发肺炎球菌败血症;极少数可并发化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎;发生脓胸者占2%;严重肺炎毒血症状引起感染性休克;急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重的并发症,虽少见但预后险恶。 


    【辅助检查】 

    (一)血白细胞多在10~30×10 9 /L(1~3万/mm 3 ),中性粒细胞80%以上,核左移,可见毒性颗粒。 

    (二)痰涂片和培养可见革兰氏阳性的肺炎链球菌。治疗前作血培养,对治疗和预后估计有帮助。 

    (三)胸部X线检查早期为肺纹理增多,或肺段分布的淡薄阴影。实变期可见大片均匀致密的阴影,呈叶、段分布。一般在2~3周内阴影消散。 

    (四)血气分析一般无明显变化,病变广泛时,有PaO 2 下降。原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO 2 可上升。 


    (一)实验室检查: 

    白细胞增多,通常为15×10 9 -30×10 9 /L,中性粒细胞可超过80%,核左移出现中毒性颗粒。白细胞计数减低者预后不良。少数病人常有轻度呼吸性碱中毒。动脉血气分析可表现明显的低氧血症。 

    (二)微生物学检查: 

    痰涂片革兰染色可见成对或短链状排列的阳性球菌,并有大量的中性粒细胞,可初步诊断。下呼吸道咳出的痰标本经光镜筛选,每个高倍镜视野鳞状上皮细胞 < 10个,或白细胞>25个,或见到巨噬细胞,即可进一步接种培养。痰培养分离出肺炎球菌可证实诊断。对老年体弱或昏迷者,可酌情选用环甲膜穿刺抽痰液或经胸肺穿刺抽吸可靠标本。各种快速诊断技术,如协同凝集反应或抗原的检测均可采用。血培养只有在病程早期的短暂菌血症期或并发败血症时才会出现阳性。 

    (三)X线检查: 

    于一个或数个肺段,或全肺叶呈均质性阴影,几乎都有支气管充气征象。支气管肺炎型者为弥漫性、斑片状浸润,而不呈肺实变。肺气肿患者胸片显示边缘模糊的阴影呈峰窝状改变。经过有效治疗约2-3周或1个月后完全消散。局部有时可残留少许条索状阴影或肺纹理增多,多数病人可见肋膈角有少量积液等征象。 


    (一)X线检查: 

    病变呈大叶分布,阴影均匀致密,但发病不到24小时,可缺乏阴影。 

    (二)血和痰培养出肺炎球菌。 

    (三)周围血白细胞升高,多在20×10 9 /L以上,中性粒细胞占80%-90%。 


    【诊断】 

    发病急骤、畏寒、高热、胸痛、铁锈色痰、重者紫绀、血压下降、神志恍惚或昏迷等症状;早期呼吸音低、有少数细小捻发音,典型体征如支气管呼吸音等体征;白细胞及中性粒细胞计数明显增加,痰涂片和痰培养分离出肺炎球菌及本病的X线特征诊断。 


    【治疗】 

    (一)卧床休息: 

    进易消化或半流质饮食。高热可用物理降温(冰敷、酒精擦身)或用阿司匹林,0.3g,3次/日。有气促、紫绀等缺氧症状者,以鼻导管给氧。咳嗽、咳痰者给予祛痰剂。胸痛、全身不适、烦躁不安者给予镇静剂,安定,2.5mg,3次/日。必要时可用可待因15~30mg,2~3次/日。腹胀、鼓肠可作局部热敷和肛管排气或用生理盐水灌肠。 

    (二)抗菌药物治疗: 

    首选青霉素。青霉素G80万U,2~3次/日,肌注。重症患者可用240万~480万静滴,每6小时一次,或加链霉素肌注。体温下降正常3天后停药。一般疗程7~10天。对青霉素过敏者,可用复方新诺明、红霉素、林可霉素或头孢菌素等。 

    (三)并发症处理: 

    有脓胸者应加大抗生素剂量,反复胸穿抽脓、灌洗,局部注入抗生素,如青霉素40万U,链霉素0.5g。必要时切开引流。化脓性心包炎者,应行心包穿刺排脓、冲洗,注入抗生素。脑膜炎时除用大剂量青霉紊(1000万~3000万U/日)静滴外,可考虑鞘内给药。中毒性肝炎应保护肝脏治疗。中毒性休克者,除积极抗感染治疗外,应及时补充血容量,静滴生理盐水和低分子右旋糖酐。合理应用血管活性药,可用多巴胺或异丙肾上腺素、山莨菪碱,也可用阿拉明或去甲肾上腺素等。纠正酸、碱、水电解质失衡,及时应用肾上腺糖皮质激素,同时须注意防止心、肾功能不全。 


    (一)抗菌药物治疗: 

    首选青霉素160万U-240万U,分2-3次,肌肉注射。对于危重病人或疗效不满意者,每日剂量可高达1000万U,分2-3次,静脉点滴,疗程一般需2周。迟发性青霉素过敏者,可使用第一代头孢菌素,如头孢唑啉1g,每8小时1次。也可选用红霉素(250mg,每6小时1次)和万古霉素。 

    (二)对症治疗和支持疗法: 

    注意保暖,吸氧,湿化气道,保持痰液引流通畅等。出现中毒性肺炎及时给予补充血容量,调节微循环药物及调整水、电解质、酸碱平衡紊乱等措施。并发ARDS者,则应用机械通气支持,加用呼气终未加压(PEEP)以改善氧合。并发大量胸腔积液应予抽吸,脓胸则应反复抽液冲洗,必要时放置胸腔引流管持续引流。 


    (一)卧床休息,注意保暖,供给富于营养的高蛋白易消化食物。 

    (二)抗生素治疗: 

    首选药物为青霉素,开始可用320万U静脉滴注,每日2次,以后可改为240万U,每日1次,用药1周或体温正常72小时后停药;青霉素过敏者可用红霉素、庆大霉素或喹诺酮类。 

    (三)发绀、呼吸困难者,给予氧吸入,保持呼吸道通畅。 

    (四)补给足够的液体,注意电解质平衡。 

    (五)对症处理: 

    1.高热:物理降温、给予退热剂。 

    2.胸痛:应用止痛剂。 

    3.止咳、祛痰:必嗽平、祛痰灵、枇杷糖浆均可用;干咳者可用止咳丸或联邦止咳露。 

    4.腹胀: 

    (1)局部热敷; 

    (2)肛管排气; 

    (3)新斯的明0.5mg皮下注射; 

    (4)胃肠减压。 

     

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