中医处方渐失中医元素值得反思

   •顾植山认为，处方上写三个字或四个字，实际上反映了医生处方过程中的思辨，以及对药物品种与疗效、煎服方法与疗效关系的掌握。

    •一张看似不起眼的病案和处方，蕴含了丰富的中医内涵，它是医家展示基本功的“名片”，践行中医药“简便廉验”优势，更需要在细微处见真功，恢复传统中医处方的精华，更能彰显中医药特色。

    医生书写病案（古称脉案）和开具处方，是医生诊疗活动的文字表达。换句话说，医生书写病案、开具处方的过程，就是四诊信息收集、分析把握病机、立法处方用药思辨的轨迹记录，一定程度上也反映出医生的学术素养、诊疗技艺和临证水平。

    由于现行医院信息化管理模式和无纸化办公的推进，外加中医的医药分家现象十分严重，大多医生已不关心自己处方所开出药物的质量、产地、规格、炮制、煎服法等了，中医处方已渐失中医元素。这种现象所带来的弊病是严重影响临床疗效，值得反思。

    国医大师干祖望早年曾写过一篇题为《中医处方上逐渐消失的字》的文章，文中指出，大概从明代中叶开始，医生处方时每味药至少要写3个字，讲究的为4个字，内容涉及药名之外，还冠之以炮制、产地、规格、质量以及角注、特殊处理、煎煮方法等要求的字，可惜这些中医处方上常用的字，在现今的一些中医看来，可能会“莫明其妙”。

    传统处方反映了医生的思辨

    笔者跟随顾植山老师抄方及整理先生医案时，发现其处方依旧保持传统特色，坚持在药物前“冠之以炮制、产地、规格、质量以及角注特殊处理、煎煮方法等要求的字”。顾植山认为，处方上写三个字或四个字，实际上反映了医生处方过程中的思辨，以及对药物品种与疗效、煎服方法与疗效关系的掌握。如处方牛膝，是川牛膝还是怀牛膝；旋覆花带毛绒，代赭石粉状，具有刺激性，需要包煎；杏仁、桃仁等不经过打碎药性不宜煎出；还有葛根这味药物，浸泡一夜内部都不能析透，煎煮后内芯甚至还是干的，严重影响疗效，应打碎先煎去沫；还有的药需要炒炭存性，加强止血功效，有的需醋炙加强活血；麻黄，需要不需要先煎去沫以缓麻黄发汗之猛烈，都要通过在处方上以前缀或角注形式写出，就需要认真分析思考。

    顾植山做了一个很形象的比喻说“譬如你到饭店去点菜，就点鱼，是鲢鱼、鲫鱼还是鳜鱼呢？做法是清炖、红烧还是糖醋呢，这些应该要说清楚吧，开方不也是一样吗？你开五味子这味药，五味子有南北之分，北五味子，又叫辽五味，为传统正品，品质优良。南五味子，为五味子副品，品质较次，这你需要说清楚吧。”

    一些年轻医生，开始对写处方用3个字或4个字表示好奇，在没有了解其内涵后，有时为了凑字数，有的甚至胡编乱造，有的人则认为没有必要，沽名钓誉，故弄玄虚。

    传统处方体现中药品种要求

    如冠以地名者，有的是品种要求，如沙参、五味子、细辛等均有南北之别；对于肉苁蓉，有酒苁蓉,咸苁蓉,淡苁蓉，还有黑豆制的苁蓉等不同。再如沙参，虽在古代医学文献中，只有一种，即南沙参。至清代《本草纲目拾遗》《本经逢原》两书问世以后，始将沙参分为南、北两种。南沙参偏于清肺祛痰、而北沙参偏于养胃生津。再看看瓜蒌这一味药，根据用药部位不同，分为瓜蒌皮、瓜蒌仁、全瓜蒌，三者功效与主治有所差异。瓜蒌皮即瓜蒌除去瓤及种子的果皮，能清肺化痰、行气宽胸；瓜蒌仁即瓜蒌的种子，具有润肺化痰、润肠通便的功效；全瓜蒌皮、仁合用即为全瓜蒌，全瓜蒌除兼具皮、仁二者的功效，还能消肿散结，可用于治疗乳痈肿痛。

    传统处方体现中药产地要求

    对产地有要求的，顾植山处方上常有：“潞”党参（指产于潞州的党参，为道地药材）；“滁”菊花（指产于滁州者）；“宣”木瓜（产于安徽宣州，为道地药材）；“苏”薄荷（产于江苏）；“霍”石斛（安徽霍山），“建”泽泻（福建的道地药材），“云”茯苓（云南的茯苓为茯苓中上品），黄芪有“北”黄芪，“箭”黄芪（指产于甘肃定西，山西绵山等地者），川“雅”连（产于四川洪雅地区的黄连）；“苏”薄荷、“苏”芡实（产于江苏）“广”陈皮（产于广东）；杭白芍（浙江杭州），“川”桂枝（产于四川）；“怀”山药（产于河南怀庆地区），等等。

    需要说明一点的是，在冠名产地时还需深入了冠名某地的意义，及时吸收中药材鉴定方面的新知识，譬如射干与川射干，习惯认为带有地区标识的多为道地药材。新版2010《中国药典》中将川射干列为正品。而我国最早的本草文献《神农本草经》下品中分别列有射干、鸢尾两个药物。川射干用的是鸢尾科。《本经》载“鸢尾，味苦平，主蛊毒邪气，鬼注，诸毒，破癥瘕积聚，去水，下三虫。生山谷，射干。味苦平。主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散急气，腹中邪逆，食饮大热。一名乌扇，一名乌蒲。生川谷。”如写上川射干，则此射干已非彼射干也。

    传统处方体现中药规格

    和质量要求

    对于规格要求的，顾植山处方上常有：“大”熟地、“奎”砂仁、“大”麦冬，“京”元参（大、奎、京均指选用大的药材）；“小”青皮、“细”生地、“子”黄芩（小、细、子均指选用小的药材），；“肥”知母、“肥”玉竹（指选用果实大而饱满的药材）等等。

    对于质量要求的，处方上常有：“绵黄芪”（肥大而柔软如棉称,绵黄芪是上品）；“凤”丹皮（铜陵凤凰山系金沙土质，常年气候温和，雨量充沛，“凤丹”因此质量好）；“紫油桂”或“上肉桂”（紫油桂是肉桂品种里的一种，特具有高含油量，厚度较厚的特点）；“净”麻黄（干净不留杂质）；“香”白芷（保存好，香气未失）；“润”玄参（质地滋润，不干燥），“淡”竹叶（只取淡竹的叶）、“淡”苁蓉（去盐、味淡者为上品）；“拍”马勃（干净、拍尽灰尘者）；“粉”甘草（以折断时有粉样物，手感滑爽为佳品）；“明”天麻（个大、均匀、有红色鹦哥嘴者，精制加工而成，饮片透明）；“灵”磁石（磁性好，有吸铁作用者）；“花”槟榔（饮片有美观的花纹者）；“嫩”钩藤（选用新嫩者）；“霜”桑叶（经霜打者质佳）等等。

    传统处方体现中药煎服法要求

    还有需要特殊处理的，也应以角注形式标出，如大枣，需要擘开，大枣不擘的话煎煮的汁不易出来。细辛先煎去沫，中医有“细辛不过钱，过钱命相连”，细辛在先煎后，其毒性成分黄樟醚的含量能大大下降，不足以引起中毒，顾植山在临床上细辛常用6~9克，先煎去沫后服用，未见中毒者。

    此外，吴茱萸这味药特别难吃，好多病人吃了吴茱萸觉得又辣、又苦，胃里面不舒服，而顾植山在运用温经汤时常重用吴茱萸，有时达20~30克，临床观察用开水淘洗9次后，味道会明显改善，在开吴茱萸时，顾植山都在角注上标“淘洗9次”。

    再有，需要特殊炮制的药物也需要明确标出角注，如，黄连姜汁拌炒；熟地砂仁拌炒，檀香麦芽拌炒等。

    徐灵胎《医学源流论》说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效,全在乎此。”“药物虽精，而煎法失度，药必无效”，“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病,而服之不得其法，则非特无功……”

    汤剂的疗效与其煎煮质量密切相关,顾植山临床十分重视古方的煎服方法，他说运用古方尤其是经方，煎服方法也需要按照古人煎服方法。顾植山临床运用大、小柴胡汤，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，柴桂干姜汤，旋覆代赭汤等，都是要求按照《伤寒论》中煎煮方法，去滓再煎。

    顾植山用柴桂干姜汤，处方下会写上“以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，再煎，取300毫升，每次100毫升，日3次。”顾植山指出枳实薤白桂枝汤如不按原方煎服法（“以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分三次温服”）临床疗效会大减。有鉴于此，关于煎药方法，需要在处方上清晰说明。

    此外，关于服用方法也多有讲究。譬如顾植山临床善用薯蓣丸治疗虚劳诸疾，偶有病家不愿用酒带服会出现服药后胃脘部不适，改用黄酒空腹带或煮丸去渣服后，无不适症状。张仲景在薯蓣丸后注明“空腹酒服一丸，一百丸为剂”的服用方法是高明的。顾植山常说，经方的用量和服法是古代医家长期经验积累总结出来的，在你没有确切证据证实优于古人时，还应该遵循经方的原汁原味，不应凭主观想象随意改动。这些细节之处，在临证处方时都要标注清楚的。

    所以说，一张看似不起眼的病案和处方，蕴含了丰富的中医内涵，它是医家展示基本功的“名片”，它是病家疗病祛疾的“法宝”。正所谓“台上一分钟，台下十年功”，中医药学博大精深，践行中医药“简便廉验”优势，疗病祛疾，健康养生，需要有渊博的知识，更需要在细微处见真功，恢复传统中医处方的精华，更能彰显中医药特色。
 

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