唐汉钧：内外合治疗疮疡

•“益气养荣、清化托毒”药物除直接抑菌外，更能调节机体免疫功能，提高自身抗病能力，间接杀灭病原体。通常认为在感染严重阶段同时使用中药辨证治疗，可避免因抗生素长时间应用所致的毒性反应、二重感染，以及细菌产生耐药性等毒副反应。

•唐汉钧提出“祛瘀补虚生肌”的原则治疗皮肤溃疡的规律，并将此内治理论运用到外治方法上，在此理论基础上自创了外用药物“复黄生肌愈创油膏”。因为采用液体的油剂，在创面的浸渍湿润疗法和窦道的灌注、拖线等外治法的使用中更便于临床应用。

•唐汉钧在几十年的临床实践探讨中，创造了很多新的外治方法，如浸渍湿润疗法治疗慢性溃疡，提出中药灌注加药捻疗法，开创拖线疗法等，将原有中医外治法改良，更符合现代临床实际的需求。

唐汉钧教授作为中医外科的学科带头人，从医50余年，一直工作在临床第一线，善治中医外科诸疾，尤其对各种急慢性疮疡疾病和各种外科疑难杂病有着丰富的临床经验。笔者有幸参加第一批全国中医药传承博士后的学习，得以随师侍诊，获益匪浅。本文在总结各种疮疡病症诊治的历史发展和研究现状的基础上，阐述唐汉钧教授在疮疡疾病的临床诊治中的学术观点与成就，与同道分享。

“益气养荣、清化托毒法”治疗重性感染性疾病

疔疮、有头疽、疮疡等感染性疾病在以往的日常生活和劳动生产中有着广泛的病源，中医药治疗在国内有广泛的临床基础。早在《山海经》就有“高山之下……其下多箴石”的记载，“箴石”就是治疗痈肿的砭针。《周礼》中已经有疡医的记载，可见疮疡治疗历史的悠久。《外科心法要诀》有“痈疽原是火毒生”的说法，认为风寒暑湿燥火均可引起疮疡发病，其中尤以“热毒、火毒”最为常见，所以由古至今治疗疮疡多以清热解毒为主要治法。至今各地拥有的大量验方、单方，大多是遵循古法，以清热解毒为主要治则的方药，有着显著的疗效，在临床治疗中起了重要作用。

现代社会卫生条件改善和抗生素普遍使用，使疮疡的发病率明显下降。中医外科在秉承传统的基础上，针对现有新病种、新问题的出现而又有的新的发展。比如耐药菌株的增多和抗生素副作用的增加，中药在外科感染性疾病的应用受到更多重视。疽毒内陷、疔疮走黄等外科感染，及至形成毒血症、脓血症、败血症, 中西医结合治疗提高了治疗效果，降低了病死率。

然而，在重症感染性疾病治疗时，单纯清热解毒往往不能收到满意的疗效。唐汉钧教授在临床中除使用清热解毒的常规治疗方法外，对于复杂、严重的感染性疾病运用“益气养荣、清化托毒”的方法进行治疗，取得好的效果。例如唐汉钧教授在对227例重症有头疽进行临床研究时发现，单纯热毒型（正盛邪实）100例，正虚型（气虚邪实）74例，阴虚型（阴虚邪实）53例，也就是说虚证患者在重症有头疽中占有一半以上的比例，所以在常规清热解毒的治疗基础上，辨证使用补益气血和养阴生津的药物可以增加临床疗效。清热解毒药物通常可以选择使用五味消毒饮、仙方活命饮、犀角地黄汤等；补益气血的药物可选用四君子汤、四物汤；养阴清热可选用沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤、知柏地黄汤等。“益气养荣、清化托毒”药物除直接抑菌外，更能调节机体免疫功能，提高自身抗病能力，间接杀灭病原体。通常认为在感染严重阶段同时使用中药辨证治疗，可避免因抗生素长时间应用所致的毒性反应、二重感染，以及细菌产生耐药性等毒副反应。

采用益气活血、清化通乳的方法对乳痈亦有相当疗效。现在临床哺乳期急性乳腺炎，常见金葡菌感染，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MASA）阳性的患者也占有相当比例，唐汉钧教授在清热通乳的治疗基础上加用补益气血的药物如黄芪、当归等可明显增加临床疗效，减少了哺乳期患者的抗生素使用，治愈率增加，保证了母乳喂养率。

“祛瘀、补虚”治疗慢性难愈性溃疡

“祛瘀、补虚”理论的提出 慢性溃疡是中医外科的常见病, 因其迁延不愈，愈后又极易复发, 严重影响患者康复。中医传统治疗疮疡的方法是以内服清热解毒中药，外用祛腐生肌为指导，认为只要创面脓腐脱净，创面就能愈合，如《医学入门》中记载：“疮口不敛，由于肌肉不生；肌肉不生，由于腐肉不去”。在传统理论“祛腐生肌”法的指导下，治疗皮肤溃疡形成了独特的理论体系，明清外科医家以生丹用于溃疡创面的提脓祛腐。在上世纪七八十年代，天津疮疡研究所曾做了大量的临床和实验研究，验证“腐祛肌生”和“肌平皮长”是皮肤创面愈合的一般规律。

唐汉钧教授认为传统的“祛腐生肌”的方法并不能解决所有临床问题，对于急性溃疡而言，“腐去肌生”符合临床规律。对慢性溃疡，在临床上常见到“腐去，新不生”的情况，创面光洁如镜，疮周僵硬暗红者，脓腐已净但新肉难生。正如《卫济宝书》中说：“凡痈疽已溃,多有瘀肉坏在四旁……法须祛瘀肉。”《外科正宗》亦曰：“臁疮化瘀腐，方可得愈。”中医有“久病必虚”“久病必瘀”的理论，唐汉钧教授认为创面经久不愈，必然有虚、瘀的存在，创面的局部辨证，不能只看创面，还要注意疮周，慢性溃疡大多存在疮周皮色暗红瘀滞，或创面肉芽色淡的情况，表面局部存在虚和瘀的表现，而且常常“因虚致瘀，因瘀致虚”，互为因果。唐汉钧教授认为只有去除局部瘀滞，才能断生腐之源，在“祛腐”的基础上提出“祛瘀、补虚”法治疗,只有扶正补虚祛瘀，方能促进生肌长皮。现在唐汉钧教授提出的“祛瘀补虚生肌”的治疗思想已经得到大多数学者的认同，普遍应用于临床。

“祛瘀、补虚”理论的推广和验证 从上世纪90年代开始，唐汉钧教授带领上海中医药大学附属龙华医院的团队对静脉曲张性溃疡的治疗经验拓展到对血栓闭塞性脉管炎溃疡、动脉栓塞性溃疡、糖尿病足溃疡、放射烧灼性溃疡、化疗引起的溃疡、神经损伤性溃疡、蛇伤性溃疡等难治性溃疡的治疗，并进行临床和实验研究，解决了许多临床难题。

为了观察祛瘀补虚理论为指导思想的综合方案治疗糖尿病性足溃疡的临床疗效。唐汉钧教授团队在临床共纳入463例糖尿病性足溃疡患者,采用以益气化瘀为主要治则的内治中药贯穿疾病治疗始终, 分期辨证论治, 外治以祛瘀化腐、补虚活血生肌法中药, 注重煨脓祛腐法、煨脓长肉法运用以保持创面的湿润，观察创面愈合情况及截肢率。结果发现临床总有效率为91.58%，痊愈率为65.87%，截肢率为5.62%, 截趾率(致残率)为10.37%，死亡率为1.73%。

唐汉钧教授曾对10年间上海中医药大学附属龙华医院中医外科住院难愈性溃疡患者794例进行统计分析，发现其中绿脓杆菌感染72例，耐药金葡菌感染128例。采用“祛腐、祛瘀、补虚生肌”法治疗，使绿脓杆菌转阴率达到90.28%，创面愈合的总有效率98.62%。

唐汉钧教授对中药促进慢性皮肤溃疡愈合的机制进行了大量的实验研究。动物实验证明外用祛瘀生肌药物的大鼠创面的肉芽温度与周围皮肤温度明显高于不给药的对照组，说明补虚祛瘀的药物能促进创面局部的血液循环，并促进创面表皮生长因子的分泌，下调Smad3、Smad4的表达，还影响创面中的微量元素Zn、Cu的趋化性而促进创面愈合。进一步的研究还显示补虚化瘀生肌的方药还可以抑制金属蛋白酶MMP1的分泌，使创面胶原纤维分泌增加，从而促进创面愈合、抑制疤痕成长。

“祛瘀、补虚”理论的成果转化——复黄生肌愈创油膏 《医学源流》有“外科之法，最重外治”，而《理瀹骈文》又有“外治之理, 即内治之理”。唐汉钧教授提出“祛瘀补虚生肌”的原则治疗皮肤溃疡的规律，并将此内治理论运用到外治方法上，在此理论基础上自创了外用药物“复黄生肌愈创油膏”（简称复黄膏）。复黄膏以大黄为祛瘀主药，取其活血化瘀，促进血液循环，增加溃疡局部血供和氧合的功效，兼有对多种细菌的抑制作用；以鸡蛋黄油为补虚生肌主药，蛋黄油是传统的民间流传愈合疮口的单验方，其中含有蛋白质、维生素、微量元素和胶原等物质，对局部创面有营养生肌的作用，以上两药共为君药，另辅以紫草、血竭、龙骨、珍珠母等组成，制备成油剂，具有祛腐活血、补益生肌的作用。因为采用液体的油剂，在创面的浸渍湿润疗法和窦道的灌注、拖线等外治法的使用中更便于临床应用。

临床观察发现复黄生肌愈创油膏对慢性难愈性溃疡的治疗作用较单纯生肌作用的传统外用药白玉膏平均愈合天数提前近1 周，愈后平均瘢痕面积也小于白玉膏组；并经动物实验证实,该药具有改善创面局部微循环、促进肉芽组织中新生血管生成及成纤维细胞增殖、促使胶原细胞排列整齐、增加创面组织中有关生长因子的含量等多重作用。现在复黄膏已经成为上海中医药大学附属龙华医院的常用外用制剂，为广大患者服务。

传承和创新 中医外治方法

外科之法最重外治。文献记载显示，外治诸法应早于内外妇儿各科，起源于史前。外治法在古医书《五十二病方》载有原始的以绳结扎和以刀剖法治痔与肛瘘，采用敷贴、烟熏、药浴、砭灸、按摩诸法治疗痈疽疮疡、疥癣瘰疣。《黄帝内经》载有截趾术治疗脱疽，还载有针、灸、砭、按、摩、熨、敷等各种外治法，载有以猪蹄汤洗溻和湿敷疮口等等，可见外治法的历史之悠久。后学者又多有发挥，至明代陈实功在《外科正宗》中，更强调了开刀腐蚀等外治之法，提倡以外治解除外科疾病，在当时可谓独树一帜。他的观念对后世影响颇深，徐灵胎评注说，建议学外科者，先阅此书，以为入门之地。

外治法在目前中医外科临床应用颇为广泛，面临临床病种的转变，针对新的症情，为取得更好的临床疗效，唐汉钧教授在几十年的临床实践探讨中，发挥才智，创造了很多新的外治方法，将原有中医外治法改良，更符合现代临床实际的需求。

浸渍湿润疗法治疗慢性溃疡 浸渍湿润疗法，使创面保持湿润而达到祛腐生肌的作用。浸渍湿润疗法是在古代“溻渍法”的基础上发展而来，传统方法是将中草药捣烂外敷治疗疮疡，现代多用纱布蘸取药液敷于患处，现在广泛应用于炎性、渗出性皮肤病，烧伤，冻伤，化脓性疮疡等疾病中。

湿润疗法这一理论，是根据中医外科“煨脓长肉”的理论思想创建的。“煨脓长肉”最早见于《外科启玄》：“在凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定……将太乙膏等贴之则煨脓长肉。”唐汉钧教授自创的复黄生肌愈创油膏的剂型选择就符合湿润疗法的原理。临床使用复黄生肌愈创油膏为主，同时结合扶正化瘀中药内服，治疗132例慢性下肢溃疡患者，治疗3周后疮面平均愈合率为62.57%，总有效率91.67%。外治后疮面渗液量增多，疮面色泽红活，疼痛减轻。唐汉钧教授还擅长使用中药煎剂浸渍法治疗慢性溃疡，清热败毒方：金银花、土茯苓、黄柏、夏枯草、地锦草、鹿晗草、丹参、苦参，水煎后用药汁湿敷，具有清热祛腐、除湿止痒、祛瘀败毒之功。中药制剂外敷形成薄膜，可以减少渗出，防止再感染，促进创面愈合。

中药灌注加药捻疗法治多种窦道 中药灌注加药捻疗法这是中医传统药捻疗法的继承与发展，由于西医外科手术的广泛开展，手术后出现感染及残留创口成窦道久不愈合, 再次清创手术常会带来更严重的后遗症，使用传统的药捻疗法，又不能直达病所，中药灌注加药捻疗法既继承了传统的药捻法达到祛腐化瘀、生肌引流的作用，又创新发展了药捻疗法，使一些原来药捻法不能治疗的术后窦瘘成为可治之症。常用的灌注药物大致有两种，一种清热解毒为主，一种养血活血生肌为主。

近一二十年来，唐汉钧教授采用此法治疗治疗二尖瓣、主动脉瓣置换术、冠状动脉搭桥术后形成的窦道5例，头颅部、胸腹部手术后形成的窦道23例，脐部瘘、骨髓炎窦道、耳前部先天瘘窦等25例，乳房部、妇科盆腔、骨科手术后残留的窦道创口不愈合者百余例均取得了满意效果。这一新型的外治方法具有无创伤、无全身反应、治疗痛苦小、愈合后功能及外形恢复好，后遗症甚少等优点。

开创拖线疗法 唐汉钧教授采用切开、拖线、灌注、垫棉等综合方法治疗复杂性窦瘘、浆细胞性乳腺炎，不仅提高了疗效，保持了创面外形，还降低了复发率。其中拖线疗法就是在药捻疗法与挂线疗法基础上，借助微创治疗理念创制的一种外治疗法。拖线疗法是以粗丝线（7~10号）贯穿于窦道、瘘管、脓腔中，通过拖拉引流。拖线法克服了药线法引流不到位的情况，具有组织损伤小，愈合后外形改变小等优点。

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