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  • 《千金要方》温胆汤方义及应用举隅

  • 来源: 作者: 时间:2015-06-08 21:12:05
  • 核心提示:1 方义与功效温胆汤首见于《千金要方》,由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、甘草组成。方中重用生姜配半夏、橘皮,辛温宣通,善能温通疏达少阳气机。少阳主少火,司春升之气。《素问

    1 方义与功效


    温胆汤首见于《千金要方》,由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、甘草组成。方中重用生姜配半夏、橘皮,辛温宣通,善能温通疏达少阳气机。少阳主少火,司春升之气。《素问·阴阳应象大论》谓:“少火生气”。《素问·六节藏象论》云:凡十一藏,取决于胆也”。胆气温和,始能条达,故以温胆名之。肝与胆相表里,同司气机之升发疏达,方名温胆,而实为调气疏肝之剂。后世常用之温胆汤出自《三因极一病证方论》,由上方加茯苓而成。由于临床多不用生姜,故其温通疏达之力必然减弱,然疏利气机仍是温胆汤的主要功效。


    温胆汤重在调畅气机。方中半夏擅于调气,尤其长于降气,如《本草经疏》谓:其辛温善散;《血证论》)云:“半夏辛降之气最甚”。橘皮辛温擅和中理气;枳实味苦微寒,长于行气破滞;竹茹虽以化痰为主,却又能和中降逆,亦擅理气;茯苓、甘草、生姜益气和中,下气降逆。诸药合用,以疏利气机,尤以疏调肝胃之气为长。《素问#脏气法时论》曰:“肝欲散,急食辛以散之”。诸药之辛散,正合于疏散肝气之法。《谦斋医学讲稿》云: “因胆附于肝,其性温而主升发之气,肝气郁滞,则胆气不舒,从而不能疏土,出现胸闷、呕恶等症,胃气愈逆则胆气欲逆,用和降胃气治标,间接使胆气舒展,肝气亦得缓和”。以上从不同侧面说明温胆汤确具疏调气机之功。


    次能和中降逆。胃气以降为和,温胆汤之半夏、生姜、橘皮、竹茹均具和胃降逆之力,为临床常用和胃降逆佳品;枳实性擅降下;茯苓、甘草益胃和中。全方又具和中降逆之功,为胃气上逆诸证之良方。


    功效之三是化痰。肝司疏泄,胃主降浊。肝气失疏,气郁生涎;胃失和降,聚湿生痰。温胆汤既善疏达肝胆气机,又能和胃降逆,且方中诸药又皆化痰佳品,故全方复具化痰之功。此正所谓“善治痰者不治痰而治气,气顺则一身之津液随之而顺矣”。温胆汤集疏利气机,和中化痰之力于一方,是后世医家视本方专司化痰之由来。如《血证论》曰:“二陈汤为安胃祛痰之剂,竹茹清膈上之火,加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利,而胆自宁”。

     

    需要指出的是,温胆汤方中虽多化痰之品,但既名曰温胆,则知非为化痰而设。由于“十一脏皆取决于胆”,故知本方当以调顺气机疏发升达为专长,其治痰乃治因郁而生者。如《三因极一病证方论》云:“气郁生涎,涎与气搏,变生诸证’。《景岳全书》曰: “温胆汤治气郁生涎,梦寐不宁,怔忡惊悸,心虚胆怯,变生诸证”。温胆汤以调气为主,其治痰之要亦多赖于调气之功。若视本方为治痰专剂,则有失偏颇。


    2 临床举隅


    临床应用温胆汤之主治范围大要有以下几方面:一是用于胃失和降,气逆于上,症见恶心、呕吐痰涎、脘痞嗳气、食少纳呆等胃肠症状。二是用于肝气郁结证,症见头痛眩晕、失眠健忘、情志抑郁、闷闷不乐、胸胁胀闷而大便偏溏者。四逆散本为疏肝解郁之剂,但凡遇肝气郁结而大便偏溏者,投以温胆汤,调气和中化浊,又能疏肝解郁,其疗效优于四逆散。三是经络痹阻症状,如肢体偏瘫不遂、肌肤麻木、言语蹇涩,病由气郁痰浊搏结经络所致。四是精神神志异常,如精神不宁、神识呆滞、沉默痴呆、或烦扰不宁、语言错乱、哭笑无常、魂梦颠倒、失眠健忘等由痰气郁结为病者。


    (1)疏肝调气治肝郁证郁证 以气郁为先导,气郁责在肝郁,肝郁易于乘脾,凡肝郁证而大便偏稀或排出不爽,便是应用温胆汤之要点。此证治宜调气解郁,和中助运,临床应用温胆汤常以枳壳易枳实,合清半夏、陈皮、茯苓、竹茹、甘草为主组方,肝气郁结重者,加羌活、防风以增疏肝解郁之力;痰浊偏盛加苍术、厚朴燥湿化痰。并可随证加减。如:头痛加吴茱萸、细辛;眩晕加天麻、薄荷、蔓荆子;挟痰浊上泛加泽泻、生白术;大便不畅可枳实、枳壳并用,加炒莱菔子、槟榔,或酌加大黄;恶心欲吐加旋覆花;气郁夹痰化热加黄连、瓜萎、川贝母;妇女更年期烦乱不安、情绪不定,可合二仙汤;寐少梦多加合欢皮、远志、石菖蒲、酸枣仁、皂角炭。


    (2)调气化痰治中风 业师卢尚岭教授强调:治中风首当调气。中风卒病,多由劳逸失度,情怀失慎,饮食不节以致气机逆乱,升降失司,如此则津失输布为痰,血不畅行为瘀,痰瘀痹阻隧窍,故见言语蹇涩,肢体麻木,或头晕,或痴呆,苔腻或白或黄,脉滑。治宜温胆汤加味:枳壳、茯苓、清半夏、陈皮、竹茹、石菖蒲、郁金、远志、制南星、白僵蚕、水蛭;口㖞者加白附子、蝉蜕;头晕加天麻、白蒺藜;食少口中粘腻,加佩兰、白豆蔻;腹满大便不爽,加炒莱菔子、大黄;肌肤麻木,加地龙、蜈蚣;吞咽呛咳,重用石菖蒲化痰利窍,舌苔黄腻加黄连、瓜萎、天竺黄、鲜竹沥。


    (3)降逆化痰定眩晕 凡眩晕伴头目昏壅,头重如蒙,泛泛恶心,时时欲呕,目闭不欲睁,苔白腻,脉弦滑诸症,系由中焦气机不利,湿聚生痰,痰湿上泛,清阳不展,清窍失聪所致。此时,理气和中,化痰降逆为定眩之要法:常用枳壳、茯苓、姜半夏、陈皮、竹茹、天麻、泽泻、生白术、代赭石、荷叶为主组方。头目不爽,视物不清,加薄荷、蔓荆子;头昏如蒙,嗜睡昏沉,加石菖蒲、远志;胸闷加苏梗、砂仁;呕吐加旋覆花、代赭石;眩晕甚者,重用泽泻60g;排便无力或便出不爽,重用生白术60g。


    (4)疏郁化痰宁神 气郁痰迷阻闭清窍是精神神志病证的重要机理, 而疏郁调气, 化痰宁神则是治疗此类病证的常用方法,如温胆汤便是常用方。痰气郁闭,精神呆滞、闷闷不乐,静而少动,妄言妄见,舌质淡,苔白腻,脉滑,原方酌加附子、干姜、桂枝通阳气,莪术、羌活开郁结;哭笑无常,加郁金、白矾、青礞石开郁坠痰利窍醒神;失眠多梦,加酸枣仁、石菖蒲、远志化痰利窍安神;烦躁不安,甚或喧扰不宁,舌质红,苔黄腻,加川贝母、黄连、生铁落、珍珠母清热泻火,坠痰开窍醒神;大便干结,排便不畅,加生大黄、全瓜萎、牛蒡子、芒硝泻热化痰通便;口干便结,舌苔黄燥,为痰热伤阴,加天花粉、全瓜萎、玉竹、沙参化痰养阴,润燥通便。


    (5)疏郁化痰治胸痹 胸痹病机复杂,而气结痰阻、胸中气机痹阻、气血不畅是胸痹病机的重要方面。症见胸闷胸痛、憋气、心悸、失眠,或伴脘痞恶心、纳呆,舌苔白腻,脉滑或弦滑。治当开宣胸膈气机、化痰宣痹,方用温胆汤加味:清半夏、陈皮、茯苓、枳壳、竹茹、瓜萎、石菖蒲、薤白。胸痛重者,加川芎、延胡索、白豆蔻利气血,宽胸止痛;心悸、短气乏力为兼心胆气虚,仿十味温胆汤义加党参、五味子、酸枣仁益气补虚安神;舌淡胖、苔白滑可选加桂枝、白芥子;舌质红、苔黄腻、脉滑数为痰热内结,重用瓜萎,加黄连;痰热伤阴、口干燥、便结,加天花粉、玄参化痰养阴。


    (6)清热化痰治胁痛 胁痛病属肝胆,但临床有证似肝胆湿热,如患者胁肋胀痛、固着不移、口干口苦、纳呆呕恶、舌红苔黄腻、脉弦滑等,而用清利湿热法难以取效者,改用温胆汤加味,药如清半夏、陈皮、枳壳、竹茹、茯苓、黄芩、黄连、滑石、炒莱菔子、川贝母等均可取效。胁痛重者,加郁金、木蝴蝶、炒川楝子;胁助胀满加香附、旋覆花、苏梗。

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