美国补充和替代医学的近代史、现状与展望(续)

4美国CAM的现状 当今，美国许多患者已越来越普遍地使用CAM方法和疗法，医生、医院和其它常规卫生保健组织‘对CAM的兴趣越来越浓。虽然对CAM的应用和兴趣的普遍性并不是这些方法有效的指标，但也表明那些慢性病患者和为他们治疗的医生在寻求更多的常规卫生保健体系之外的治疗选择。的确，对于某些慢性病来说，最好的常规疗法只有一般的效果。例如，费用昂贵的常规卫生保健方法治疗慢性腰痛疗效不佳，成为许多患者求助于CAM的主要原因。 4．1 消费者使用CAM医疗 由于慢性病的患病率显著增加，在过去十年中，人们已目睹了消费者对CAM医疗和(或)产品的兴趣及使用的增加。一些调查表明，那些患有重病和消耗性疾病如癌症、慢性疼痛和HIV感染者，有常使用CAM的倾向。在有机会使用其传统康复形式的种族人群中，CAM的使用率似乎也很高。 4．1．1 CAM与癌症 在全部采用常规疗法的一家综合癌症治疗中心的人群中，一项评定CAM使用的百分比和预测值的调查发现，除了某种精神疗法 (spiritual practice)外，63％的患者至少使用过一种 CAM方法。癌症患者中女性比男性更有可能使用 CAM。手术、化疗或两者均用过的患者，比未做上述治疗的患者更有可能使用CAM。 另外，一项对大约2 000例肿瘤登记患者的随机抽样调查发现，75％的人至少使用过一种CAM。这组癌症患者最常用的疗法是营养疗法(63％)、按摩(53％)和草药(44％)。患者使用CAM最多的理由是“刺激某种免疫应答”(73％)。与其它部位肿瘤相比，显然乳腺癌患者更有可能是坚持CAM疗法的使用者(分别为66％和84％)。 纳入NIH临床试验的大多数癌症患者(63％)至少使用过一种CAM疗法，平均每人使用了两种。这项研究还发现，最常用的是精神疗法、松弛、意象、运动、生活方式、饮食(如素食)和营养补充疗法。患者一致认为CAM治疗提高了他们的生命质量，使他们更有效地应对紧张、减轻与治疗和疾病本身有关的不适。前列腺癌患者应用CAM的模式与上述模式相似，42％使用了维生素、祈祷或宗教练习及草药治疗。而大多数男性没有向医生报告使用CAM的情况。在癌症治疗期间，如果医生不了解患者使用植物药和其它膳食补充剂的情况，将是件令人担忧的事情。 4．1．2 CAM与慢性疼痛 Astin最近的一项全国性调查发现，背痛是人们使用CAM治疗最常见的症状(24％)。其它一些调查也发现，在所有背痛患者中，1／3选择按脊师而不是内科医生为他们治疗，按脊师为背痛提供了40％的初级保健。同样，Krauss及其同事发现，与常规医学医生及其治疗相比，患有慢性疼痛(52％：34％)和头痛(51％：19％)的人，以及其他患有相关疾病包括抑郁(34％：25％)、焦虑(42％：13％)和失眠(32％：16％)者更经常选择CAM行医者和产品。 对一些风湿病患者的调查发现，CAM的使用率同样很高(19％～63％)，这取决于患者疾病的类型和严重程度。一些研究文献记载，关节炎、头痛、心理问题(失眠、抑郁和焦虑)和慢性疼痛患者，均常用CAM疗法，尤其是采用按摩、按脊疗法和针刺疗法。 4．1．3 CAM与HIV感染最近，一项对1675例HIV阳性的男女患者采用CAM治疗(除常规药物疗法外)发现，最常使用的CAM药品是大剂量维生素C(63％)、多种维生素和矿物补充剂(54％)、维生素E(53％)和大蒜(53％)。最常咨询的保健医生是按摩师(49％)、针灸师(45％)和营养师(37％)。CAM最常采用的活动是有氧运动(63％)、祈祷(58％)、按摩(53％)和沉思疗法(46％)。这组感染HIV的人中，大多数既咨询常规治疗者又咨询CAM治疗者，并同时使用常规和CAM药疗法，但很少有人认为他们的常规治疗者和CAM治疗者能同心协力治疗。 在一项对180例HIV感染者的调查中发现，约1／2(45％)的人平均每年看过CAM医生12次，而每年找其常规医学医生或护士者只有7次。2／3以上(68％)的HIV感染者使用过草药、维生素或膳食补充剂。使用过补充剂者，81％认为这些疗法“非常”或“相当”有益。约24％的人在前一年用大麻治疗过体重减轻、恶心和呕吐，大多数人(87％)称其非常或相当有益。 4．1.4 CAM应用中的种族差异除所患疾病的类型和严重程度外，人们的文化和种族背景也影响其使用CAM。例如，在墨西哥裔美国人和西班牙裔人群中，约1／2的回答者在前一年里1次或多次请CAM行医者看病。这组患者经常采用草药、精神治疗等传统疗法。同样，对美国土著人群的调查也发现，与普通的美国人群相比，他们对CAM的使用率较高。 4．1．5 使用CAM的可能原因 人们寻求和应用CAM医疗的原因还不完全清楚，CAM的应用可能与以下3种情况有关：①精神因素和个人成长的兴趣；②信奉环境论；③女性主义(feminism)。此外，信奉整体健康法，一种强烈的内在控制力及生活经历的改变，也与CAM的使用有关。Astin的调查发现，虽然人们使用CAM疗法的百分比很小(4．4％)，但有使用CAM的理由，因为他们相信CAM比常规医学更有效。一项对初级保健患者的研究发现：①朋友或同事推荐；②避免常规治疗的副作用；③常规治疗某种疾病的失败等是使用CAM疗法的常见理由。当患者感到身体状况不佳、情绪异常和患有某种肌肉骨骼病症(通常为腰痛)时，多采用按脊疗法(35％)、草药和补充剂(27％)，并寻求按摩疗法(17％)。使用传统的民间医药与西班牙裔的种族特点有关。 4．1．6常规卫生保健对CAM的兴趣及应用 有证据表明，越来越多的内科医生已采用了某些CAM疗法，并认为将其用于患者的治疗安全而有效。一项包括5种常用CAM医疗(针刺疗法、按脊疗法、顺势疗法、草药和按摩)的内科医生实践和看法的25项综合性评述发现，约有1／2的人相信这5种CAM疗法的疗效。有相当比例的常规医生不仅将患者转到CAM医者那里，而且在自己的医疗中也提供某些CAM治疗。 此外，Pelletier等发现，一种小规模、但数量正在增加的保险公司正在提供或考虑覆盖CAM服务。CAM还在正规医疗教育方面取得了显著的进展，目前美国有2／3以上的正规医学院校设置CAM选修课或包括CAM主题的必修课。 然而，要让常规卫生保健界接受CAM医疗，不经过一番经济和政治斗争是不会实现的。在美国的多个州，CAM获得行医执照方面，正面对来自常规卫生保健组织的强烈反对。 4．2 CAM的证据基础 消费者对CAM使用兴趣的增加，促使生物医学研究领域采取一种严肃态度来看待许多CAM方法和疗法的安全性和有效性。20世纪90年代初以来，用于CAM研究的联邦支出明显增加。迄今为止，NCCAM已拨款建立了14个研究中心，并在广阔的范围内探索CAM疗法的安全性和有效性。许多CAM方法和治疗的疗效证据，在过去十年中已有了，显著的增加。现存的有关CAM的研究比一般公认的要多。 事实上，Cochrane协作网，一种为各种医疗方法寻找证据基础的国际性尝试，既针对对抗疗法，也针对CAM，在其电子图书馆中列出了4000多项各种 CAM疗法的随机试验。此外，许多Cochrane协作网在世界范围研究文献的系统评价中已经确定了 CAM和一些相关方法及产品治疗为数不多的慢性病的潜在益处，其中包括：①预防心血管病的低脂饮食或改变脂肪的饮食；②针刺疗法治疗腰痛和复发性头痛；③贯叶连翘治疗轻、中度抑郁症：④草 药和葡糖胺治疗骨关节炎；⑤营养补充剂治疗几种神经病症。 除了这些Cochrane系统评价外，NIH科学评价评判小组得出结论，针刺疗法可用于治疗一些严重的病症如化疗和麻醉引起的恶心、急性牙痛、头痛、颞下颌关节功能紊乱、纤维肌痛和抑郁症。该小组还得出另一个结论，身心技术，如沉思疗法和引导意象，对治疗疼痛、缓解压力和焦虑均有效。 所有这些文献评价都已得出结论，就有关这些治疗的益处在得出决定性的声明之前，还需要较大型的、更严格的研究。 多年来，常规和CAM卫生保健体系的交流，通过做出有意义的改进，在CAM研究方法学和资料收集方面，已使得这样的一种研究计划成为可能。反之，常规卫生保健已采用这些改进的研究方法来检查某些CAM医疗，发现常规医疗与CAM医疗之间的一些相似之处，并且已开始将它们纳入综合保健计划。 4．2．1使用CAM的安全问题尽管CAM在处理和治疗某些慢性病方面可能有效，前景看好，但目前正在使用的CAM疗法，尚未就其安全性或有效性进行充分的研究。即使有证据表明某种特殊的CAM方法或形式对某种特殊病症安全有效，当它与常规疗法共同使用时还可能引起新的安全忧虑，而大多数消费者经常同时使用CAM和常规疗法。 最近《美国医学会杂志》发表的一篇文章认为，一些常用的草药产品可引起外科患者严重的并发症。潜在的并发症包括出血、心血管的不稳定、低血糖。并有证据表明，在外科手术期间或术后使用的有些草药可能会增强麻醉剂的强度或多种西药的代谢。 由于大多数人在使用CAM服务或产品时，并不告诉其常规卫生保健提供者，所以CAM与常规治疗潜在的不良相互作用使公共卫生官员感到忧虑。对保健食品消费者的一项调查发现，尽管CAM消费者愿意与医生有合作关系，但他们认为，医生一般思想封闭，对膳食补充剂一无所知。这些消费者决定通过个人的研究和主观的实验来评定膳食补充剂的疗效，而不与医生讨论这种实验。 现已发现，癌症患者应用CAM时也不与其医生交流。例如，在一项女性乳腺癌患者的调查中， Adler和Fosket发现，大多数用过CAM疗法的被调查者(55％~85％)不将她们的使用透露给医生，她们认为医生不会感兴趣、会持否定态度、不理解或由于假装不感兴趣而主导交谈。另一项调查发现，大多数患者(57％)认为其医生对CAM的使用不甚了解。 这些研究表明，医生和患者都必须更多地了解 CAM疗法和潜在的利与弊，而且必须就患者使用 CAM方法和产品，做出努力开通与其患者交流的渠道。最近，有一项重大的举措，通过教育计划来增加常规医生对CAM的知情和了解。但这些项目在内容上有很大变动。 尽管有一些CAM方法能提供较详细的有关潜在的CAM益处和安全信息，但大多数CAM在内容上过于笼统，不能向医生提供足够的理论知识，使医生们表现出自觉自愿地与其患者讨论CAM问题的态度。 对CAM产品的安全性及其相互作用的担忧，以及公众对副作用和相关问题的关注，将伴随所有的CAM相关医疗活动。 尽管接受和使用CAM的人数在增加，而且越来越多的证据支持一些CAM方法和疗法的效果，但很难预测许多CAM体系和医疗是否都能完全融入到常规卫生保健体系中去。虽然将来具体的CAM与常规卫生保健方法及行医者之间的合作程度会增强，但怎样很好地结合在一起，在很大程度上还取决于CAM的安全性和有效性，以及各种进行中的试验计划的成功，对CAM和常规卫生保健实施的结合模式与协作模式的有效性和可行性进行试验。 5．1结合模式 在过去的几年中，越来越多的医院、教学医疗中心、医疗经营公司和保险公司已经开始对将CAM结合到他们的运作之中感兴趣。根据美国医院协会的统计，2000年，将近16％的美国社区医院提供了CAM服务，比1999年上升了约1l％。此外，许多大型医疗中心，尤其是综合性的医疗癌症中心，例如，休斯顿的MD Anderson、纪念Sloan-Kettering癌症中心和纽约市的哥伦比亚长老会医疗中心及北卡罗来纳州达勒姆的迪克大学，已经开始将CAM服务结合至所有患者的医疗之中。 然而，结合卫生保健的发展仍处在初期阶段并且面临着诸多的挑战。许多CAM方法仍缺乏适当的科学基础。即使存在有益的证据，在常规卫生保健场所实施CAM常常需要方法上的有效重组，建立常规和CAM卫生保健服务，使之概念化并且能够实施。面临结合的另一个重要挑战是，许多CAM行医者不得不明显地改变或削弱其医疗方法，来适应以内科医生为主的医疗体系。如果这意味着要放弃他们的特色和独立性的话，一些CAM专业宁愿不结合。 5．2协作模式 许多正规研究院和CAM卫生保健中心，正在试验的另一种模式是协作而不是结合。这种模式不需要服务上的完全结合，而是以常规和CAM行医者在某个诊所或医疗网络为基础，彼此转送患者。目前正在进行初步试验的一些模式，其范围从常规和CAM行医者平等并肩工作、患者病症的诊断和治疗上彼此协作，到以内科医生为中心的模式，但在主要或专科经治医生的监督之下，CAM行医者独立提供服务。然而，这样一些模式又表现为以下一些挑战。 5．3迎接挑战 如上所述，许多此类结合和协作的计划还处于初级阶段。随着发展还将面临诸多的挑战，其中包括：①交流方面的困难及在世界观、诊断和治疗疾病的方法以及促进健康等方面的显著差异；②对一些CAM职业证书和培训的标准；③对安全和有效的CAM医疗的保险赔偿；④恰当的研究模式；⑤为公益事业和卫生保健人员提供广泛的CAM信息；⑥对常规和CAM专业人员在各个不同培训阶段就彼此的学科进行适当的教育。 摘自：《国外医学中国中药分册》文/王介明 李宏建

(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)