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  • “清上焦”需注意 “湿走气自和”

  • 来源:中国中医药报 作者:于晓强 王平 时间:2015-12-11 13:24:10
  • 核心提示: 叶案:某二九 湿温阻于肺卫,咽痛,足跗痹痛。当清上焦,湿走气自和。飞滑石 竹叶心 连翘 桔梗 射干 芦根解读:上有咽痛,下有足跗痹痛,当治上?治下?还是上下同治?表寒里热,也可以见上有咽

     

    叶案:

    某二九 湿温阻于肺卫,咽痛,足跗痹痛。当清上焦,湿走气自和。

    飞滑石 竹叶心 连翘 桔梗 射干 芦根

    解读:

    上有咽痛,下有足跗痹痛,当治上?治下?还是上下同治?

    表寒里热,也可以见上有咽痛,下有足跗痹痛。

    如从《伤寒论》临床体系辨治,当用辛温开痹、辛寒清热,或者可以说“开太阳、清阳明”。

    提到“开太阳”,叶氏可谓高手,《临证指南医案》中不乏开太阳案例。

    但本案中,叶氏没有从表里考虑,而是从上下考虑。考虑“温邪上受,首先犯肺”,故咽痛;考虑“肺主一身之气”,肺气不利,湿热痹阻,故足跗痹痛。

    也许,足跗痹痛的主因不除外湿热痹阻于下。但病症初起,咽痛较显,仍当治上、治肺为先。倘咽痛解而足跗痹痛仍不解者,再考虑治下。

    湿热内蕴,气机痹阻。治疗的关键点在于湿。湿为有形之邪,热为无形之邪,湿去则热无所附着。且痹阻气机的主因是有形之湿邪,湿去则气机畅行,故案中说“湿走气自和”。

    处方中,滑石、竹叶心、芦根清利湿热,连翘清心,桔梗宣肺,射干清热利咽。其中,滑石、桔梗、射干、芦根走肺,竹叶心、连翘入心。六药合用,清化上焦湿热。

    或问:“湿热阻于肺卫”,为什么本案中不用杏仁宣降肺气?

    答:本案的主症是咽痛,而不是肺气宣降失常的咳喘等症,故没用辛苦温之杏仁。

    或问:案中明言“湿走气自和”,为什么不用白蔻仁、厚朴等化湿行气之品?

    答:本案湿温,以热邪为主,案中明言“湿走气自和”,但也明言“清上焦”,治疗以清热为主,只是注意到不能一味清热,而需佐以去湿。因此,案中选用了淡渗利湿之品,而避用了辛温、苦温助热之品。

    “清上焦”中能注意到“湿走气自和”,是叶氏辨治精微之处。

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